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Leopold Bellak: Una nota sobre algunos conceptos básicos de psicoterapia


El término psicoterapia ha adquirido un amplio y poco definido significado en la literatura psiquiátrica y en el habla cotidiana. En su sentido más amplio, podría ser definida como cualquier cosa que no sea primariamente de naturaleza somática que se crea que pueda ser benéfica de cualquier forma para el estado mental de cualquier persona. En este sentido general se incluye cualquier acción, desde una amistosa palmada en la espalda y un alegre "buenos días", para el cual tenga tiempo el psiquiatra del hospital en la conversación de cinco minutos de su rutina diaria, hasta una amonestación o psicoanálisis prolongado. Como el término puede ser usado con una connotación tan amplia, conduce, sin duda, a mucha hipocresía.

Proponemos una más detallada conceptualización de la psicoterapia. Aunque probablemente poco de lo que digamos sea completamente nuevo, la justificación para esta presentación se deriva del encuentro con la confusión en el uso del término.

Aunque hablemos de tres formas básicas de psicoterapia, nuestro principal interés está dirigido a una de ellas, denominada psicoterapia dinámica y sus conceptos subyacentes.

Psicoterapia dinámica

Esta es la que usualmente es referida como "psicoterapia profunda", o lo que uno quisiera llamar psicoterapia propiamente. Para todos menos para la mayoría de los problemas superficiales, debería ser el método de elección, si todas las circunstancias lo permiten. En esta aproximación, las situaciones de vida del paciente son estudiadas en detalle. 

La psicoterapia dinámica consiste esencialmente en comunicación, interpretación, introspección y elaboración. 

Comunicación.- Esta denota alguna manera en la que el paciente relata sus situaciones de vida al terapeuta. Esto puede ser hecho por asociación libre, como en el proceso de psicoanálisis clásico, o de otra forma. Aunque el primer método mencionado es el científicamente más seguro, más exhaustivo y productivo, cierta selectividad en la comunicación, como la empleada en formas abreviadas de terapia, puede estar indicada. 

Interpretación.- Cuando el terapeuta se ha familiarizado con un número de situaciones de vida del paciente, podría percibir un cierto denominador común en los patrones de comportamiento e indicárselos al paciente en tales dosis que parezcan ser adecuadas para él en cualquier momento. 
  • Estudio horizontal: Principalmente, el terapeuta puede encontrar un denominador común de patrones de comportamiento y de relaciones interpersonales la situación de vida contemporánea, y podríamos hablar de esta tarea como un estudio horizontal de patrones. 
  • Estudio vertical: Tarde o temprano, será posible trazar por asociación libre o de otra forma el desarrollo histórico de estos patrones n la historia de vida del paciente, conduciendo a un conjunto más o menos definido. Podemos hablar de esta parte de la investigación terapéutica como el estudio vertical de las relaciones de los patrones de vida. Frecuentemente, será necesario señalar ambos, los denominadores comunes verticales y horizontales del comportamiento actual del paciente para conducir a una solución de sus problemas. 
  • Relación con el terapeuta: Como un caso especial de situaciones de vida actuales de los patrones horizontales en su relación con los históricamente más tempranos, la relación con el terapeuta puede ser discutida específicamente, lo que en psicoanálisis se conoce como análisis de la situación de transferencia.
Interpretación, entonces, significa señalar por el terapeuta al paciente los denominadores comunes en sus patrones de comportamiento - horizontalmente, verticalmente y en su relación con el terapeuta. 

Un breve ejemplo puede ser de ayuda aquí: el paciente puede haber llegado con el problema presente de vagos ataques de ansiedad. Puede parecer tarde o temprano que estos aparentemente desconcertantes ataques ocurren típicamente cuando el paciente está en contacto con una autoridad estricta que produce hostilidad en él. Después de que este patrón horizontal ha aparecido, en un momento u otro, un patrón vertical podría ser encontrado - el paciente tuvo una relación más o menos específica con su padre quien originalmente produjo esos sentimientos de hostilidad en él y la resultante ansiedad. Un estudio posterior revelaría una completa historia de relaciones con autoridades similares previo a la situación actual, y una actitud similar hacia el terapeuta.

Introspección.- El siguiente paso en el proceso terapéutico está constituido por el insight. El término insight es uno tan mal utilizado como el mismo de psicoterapia. Frecuentemente es usado para decir simplemente que el paciente está consciente de estar mentalmente enfermo. Así es usado más a menudo en la discusión sobre psicóticos, usualmente sin querer sin implicar más que eso. En un contexto de psicoterapia dinámica, insight debe tener este significado: la capacidad del paciente para ver la relación entre un síntoma dado y los previamente inconscientes patrones que subyacen en sus síntomas. Más estrictamente hablando, podemos definir insight como la apercepción (percepción significativa) de los denominadores comunes de su comportamiento, como señalados por el terapeuta.

Este proceso puede desglosarse en dos partes: 
  • Insight intelectual: El paciente puede ver la interrelación de sus diferentes patrones horizontales y verticales; el puede verlos como casos especiales de una clase general, o, en lenguaje gestáltico, él aprende por introspección, y el cierre de experiencias - las piezas de acontecimientos aislados se convierte en un todo significativo; una remodelación de patrones y reaprendizaje toma lugar. 
  • Insight emocional: El paciente reproduce el afecto perteneciente al insight intelectual - alivio, ansiedad, culpa, felicidad, etc. 
Si solo se produce el insight intelectual, limitados o ningún resultado terapéutico puede ser alcanzado, porque la remodelación de patrnoes emocionales es algo esencial para el proceso terapéutico, sea este concebido como un proceso libidinal-metapsicológico o como un proceso de aprendizaje en términos académicos convencionales. El afecto debe ser parte de la gestalt de una experiencia terapéutica. 

Elaboración.- El siguiente paso consiste en la elaboración del nuevo insight:
  • Intelectualmente: El paciente ahora aplica lo que ha aprendido en relación con algunas situaciones, como fue señalado por el terapeuta, a un número de otras situaciones para las cuales el mismo denominador general aplica. Si un patrón fue señalado de existir con su presente empleador, su maestro, su analista y su padre, él puede ahora recordar situaciones involucrando a su tío, a un oficial superior en el ejército, un hermano mayor, etc. pues ha reaccionado con ellos similarmente. 
  • Terapéuticamente (emocionalmente): En la situación terapéutica, psicoanalíticamente conocida como situación de transferencia, el paciente originalmente "transfiere" los patrones emocionales los cuales ha aprendido previamente hace con el terapeuta tanto como reaccionaría con ellos hacia cualquier otra persona. De hecho, debido a que las capas más tempranas de comportamiento son discutidas y el terapeuta se vuelve una persona más importante que la mayoría de personas y juega un rol parental, estos patrones de comportamiento aprendidos más temprano son particularmente expuestos. Cuando estos patrones aparecen son interpretados y luego el paciente elabora sus problemas reaprendiendo su patrón de acción con el terapeuta primero, y luego  una transferencia del entrenamiento también cambia su comportamiento en la situación de vida real. Esta no es la única manera - otras formas de reaprendizaje en la situación real son discutidas abajo. La situación de transferencia y su rol terapéutico, no obstante, puede ser reformulada como sigue: por transferencia de entrenamiento, el paciente acciona hacia el terapeuta como reaccionaba hacia sus padres. El reaprendizaje toma lugar en la situación terapéutica por insight y recondicionamiento, y luego hay una transferencia de entrenamiento de la situación terapéutica a la situación de la vida real. 
  • Conductualmente: Fuera de la sesión terapéutica, el paciente continúa encontrando situaciones discutidas y similares a las escudriñadas. Mientras que en las situaciones reales, el está consciente del insight que ganó recientemente. Bajo la influencia de esta nueva "disposición mental" reacciona de forma diferente, en medida progresiva, a esas situaciones en la dirección correctiva sugerida por el análisis de la situación. Nuevos problemas emergentes son re-analizados, y el problema es elaborado por el persistente ajuste y reajuste entre la disposición mental y la realidad. 
Aunque el proceso de insight y los aspectos puramente intelectuales de la elaboración son mejor explicados por la teoría de aprendizaje Gestalt, la elaboración terapéutica y conductual son mejor vistos como cuestión de condicionamiento y recondicionamiento, y como un problema en el cual el ensayo y error y la recompensa y castigo conducen al mejor resultado final.

Psicoterapia directiva

Proponemos usar este término para denotar cualquier método mediante el cual una persona hace un intento consciente por ayudar a otra persona con un conflicto o problema, y trata de mejorar su estado emocional activamente guiándolo, persuadiéndolo, sugestionándolo, reafirmándolo y apoyándolo. Es posible referirse a este método como orientación o consejería. La psicoterapia directiva, entonces, consiste en que el terapeuta arrive a la solución del problema y se la dé al paciente con direcciones sobre qué hacer. 

Psicoterapia expresiva

En esta forma de tratamiento, el paciente puede en parte transmitir sus dificultades en palabras. Si eso es imposible o no deseable, puede expresar las cosas que lo perturban consciente o inconscientemente mediante terapia de juego, psicodrama, baile y otros medios. Aquí pertenece, en cierta medida, actuar bajo hipnosis, ciertas formas de terapia con esquizofrénicos que simbolizan más en acciones que en términos convencionales reconocidos, y la catarsis bajo amital sódico. La psicoterapia expresiva está basada en la hipótesis de que manifestar las propias dificultades puede ser catártico, que eso disminuye la carga emocional relacionada con cierto contenido. Por otro lado, los métodos no verbales pueden ser usados para comunicación, y frecuentemente este método expresivo es usado en conjunción con la interpretación como en la psicoterapia dinámica.

En la psicoterapia expresiva, entonces, las operaciones pueden ser similares a las de la terapia analítica, excepto que el paciente puede plantear sus problemas simbólicamente y la reorganización de patrones puede llevarse a cabo sin el recurso de un nivel consciente, por manipulación emocional. 

Resumen y conclusiones

Uno debe estar consciente de que intentamos examinar solamente unos cuantos de los principales conceptos de psicoterapia. No hace falta decir que el proceso involucra muchos problemas más, algunos de los cuales son intrincados detalles psicodinámicos y técnicos para nada ajustables a la discusión en este particular marco de referencia. El objetivo de nuestro artículo fue establecer tan claramente como sea posible y tan brevemente como sea posible algunas operaciones básicas generalmente inteligibles de la psicoterapia. Esta fue nuestra intención debido a la frecuente experiencia de que es pensado como un proceso que va desde algo vago y charlatán por parte de timadores, a algo místico y maravilloso para el ingenuo, y siendo practicado por otros como un arte con el cual supuestamente tiene algo que ver con entender la naturaleza humana o tener un buen trato con enfermos y comportamiento tranquilizador.

Queremos señalar que las manipulaciones básicas de la psicoterapia pueden ser exitosamente reformuladas en términos académicos e incluso experimentales como un proceso de aprendizaje. El paciente relata sus situaciones de vida en las cuales el terapeuta encuentra denominadores comunes para sus patrones de comportamiento y los señala, interpreta. El paciente puede entonces experimentar un insight intelectual, por ejemplo viendo las interrelaciones percibiendo la gestalt (aprender) y reproduciendo la sensación emocional relacionada con esa situación. Puede el paciente entonces, al encontrar instancias específicas con el mismo denominador común, elaborar sus problemas intelectualmente, emocionalmente en la situación de transferencia y, fuera del cuarto de tratamiento, conductualmente, modificando su comportamiento al encontrar la situación real mediante ensayo y error y condicionamiento.

En distinción a estos procesos de la terapia no directiva, hay psicoterapia directiva y expresiva. La terapia directiva consiste en que el terapeuta llegue a la solución del problema y se la dé al paciente con direcciones sobre qué hacer. En la psicoterapia expresiva, las operaciones pueden ser similares a la terapia no directiva, excepto que el paciente puede expresar sus problemas simbólicamente y la reorganización de patrones puede llevarse a cabo sin el curso del nivel consciente, por manipulación emocional.

Marcel Eck: La verdad acerca de mentir

Marcel Eck, psiquiatra y psicoanalista francés. Este artículo es un extracto de su libro "Lies and truth" publicado en 1970.

Cuando los adultos hablan de mentir, siempre dan la impresión de que sólo los niños son culpables de ello. Los padres coinciden fácilmente en que el deber hacia la verdad es diferente para los adultos y los niños, pero están convencidos de que en la práctica sólo los niños incumplen este deber. Los adultos juzgan sin pensar ni por un momento que ellos también mienten y, más frecuentemente, crean el clima en el que es imposible no mentir.

Mentir es tener la intención de engañar. Pero hay situaciones en las que la intención de engañar se convierte en una obligación casi apremiante. Una sociedad en la que todas las verdades fueran expuestas sin rodeos sería más un infierno que un paraíso.

El niño no está tan inclinado a ver circunstancias justificativas y exoneradoras como lo está un adulto. Los niños sólo adquieren la necesidad de justificar sus mentiras más tarde. Su conciencia embrionaria no hace mucha distinción entre los diferentes grados de mentira. El niño dice algo que no es cierto. Eso es todo. No busca más explicaciones. Esto se debe a cierto formalismo moral que tiene en cuenta sólo el acto y no su intención ni sus consecuencias. El sentido moral más fino que se requiere aquí es obviamente difícil de adquirir.

Un estudio muestra que la noción de maldad se asocia con la mentira relativamente tarde en el desarrollo del niño, no antes de los siete años. Si bien el niño considera la mentira como un acto inmoral, la acepta como una forma de vida necesaria para protegerse y vivir en paz. Considera que mentir más es una violación de las convenciones sociales que una verdadera falta.

Permitámonos considerar algunos ejemplos:

  1. Robert niega haber roto el jarrón de la sala aunque no hay duda de que lo hizo. Éste es el tipo de mentira utilitaria destinada a evitar el castigo. Será más o menos hábil, más o menos convincente, más o menos teñida de perversidad, según pretenda o no exonerar o sospechar de otra persona. De todas las mentiras, la mentira para evitar el castigo es, con diferencia, la más común.
  2. John sabe muy bien que Robert rompió el jarrón en un ataque de ira. Sin embargo, les dice a sus padres que Robert es inocente. Esta es una mentira altruista, una mentira de solidaridad. Es posible que más tarde John le dé un sermón a Robert sobre la importancia de decir la verdad; pero por el momento predomina la solidaridad fraterna.
  3. Christine se jacta ante sus amigos de su popularidad entre los chicos, una popularidad que nunca disfrutó. Miente, se jacta y fanfarronea para no parecer inferior a los demás.
  4. Charles es un miembro dedicado de un equipo atlético, que gana un partido decisivo en una jugada dudosa. Charles es muy consciente de que el veredicto emitido es muy discutible. Pero afirma que todo fue normal, que no hay ningún problema. Charles miente para defender los intereses del grupo al que pertenece, como lo haría para defender los intereses de su familia o de su país.
  5. Pierre es tímido. Decir todo lo que pensaba lo haría vulnerable. No quiere aparecer como es ante sus amigos. No tiene la convicción de sus mejores intenciones ni el coraje de admitir su debilidad y miente para ocultar lo que es. Se jacta de una buena fortuna que nunca ha tenido y niega sus fracasos.
  6. Raymond cree que nunca conseguirá el dinero que quiere para ir al cine. Por eso dice que lo necesita para unirse a una organización bien considerada por sus padres o para suscribirse a una revista que, según él, es indispensable para sus estudios.

Estos son los tipos de mentiras más frecuentes. La experiencia nos muestra, sin embargo, que el mentiroso habitual puede operar en una amplia variedad de condiciones y mentir por todo tipo de motivos, por lo que es imposible establecer una clasificación absoluta de las mentiras.

Se puede juzgar al niño por la frecuencia, la importancia y los motivos de mentir más que por sus otros defectos como la desobediencia, la ira y el orgullo. Mentir también sirve como base para juzgar el valor educativo de los padres. Parecería haber un paralelo directo entre las mentiras de los jóvenes y la mala fe de los adultos, las mentiras del niño y la mala fe de los padres.

No se deben subestimar las mentiras de los adultos a los niños. La mentira del adulto, por sutil que sea, a menudo conduce inevitablemente a la mentira del niño. La astucia del adulto para engañar es una lección de pericia para el niño. Cuando los padres son sorprendidos mintiendo, es poco lo que pueden decir cuando sus hijos mienten.

Es cierto que cuando un padre hace trampa en sus negocios y se jacta abiertamente de ello ante sus hijos, tendrá grandes dificultades para lograr que sean perfectamente sinceros o se sientan culpables de su propia deslealtad. Hace algunos años traté a un chico de 17 años. Sus padres me lo habían recomendado debido a sus constantes mentiras. El niño me dijo que trabajaba con su padre.

"¿Qué hace tu padre?"

"Él vende autos".

“¿Cómo lo ayudas?”

“Yo renuevo los autos”.

Le pregunté cómo hizo esto. Luego me dijo que hizo retroceder el velocímetro, usó un gas especial de alta potencia y cosas por el estilo. Sin embargo, su padre, que le hizo hacer este trabajo, se disgustó mucho cuando su hijo le mintió.

Una madre me trajo a su hija para que la consultara porque mentía constantemente, inventando historias muy imaginativas para explicar sus tardanzas y ausencias en la escuela. Cuando hablé con ella, la niña me dijo que su madre estaba engañando a su padre y a menudo le pedía que inventara coartadas. La niña se quejaba con su madre pero ésta la desanimaba diciéndole: “Verás cómo es cuando tengas mi edad y hayas vivido un poco”.

Recientemente traté a un niño adoptado. Todos sus problemas surgieron de una situación que sospechaba pero de la que sus padres nunca habían hablado. Le habían dicho que era su hijo natural e hicieron todo lo posible para hacérselo creer. Pero dudaba que ese fuera el caso. Cuando hablé con él tuve la impresión de que sabía exactamente quién era. Se lo dije a sus padres. En mi presencia interrogaron al niño, quien respondió: “Lo sé desde hace mucho tiempo”. Los padres enojados exclamaron: “¡Qué! ¡Pequeño mentiroso! ¡Sabías que no te estábamos diciendo la verdad y no nos lo dijiste!"

El límite de la obligación hacia la verdad suele ser difícil de especificar en las relaciones entre padres e hijos (que son bilaterales más que unilaterales). La obligación de decir toda la verdad pronto resulta en una violación de la conciencia del niño y conduce a esa forma de mentira cuya intención principal es preservar la propia persona y su intimidad.

Los padres que actúan como inquisidores casi necesariamente hacen que sus hijos disimulen, porque sólo a este precio pueden ser ellos mismos.

Hay otra actitud que anima a los niños a mentir. Consiste en sospechar sistemáticamente que mienten. “¿Por qué debería decir la verdad, si no importa lo que diga nadie me cree?” Me preguntó recientemente un chico de 16 años. Su madre siempre dudaba de todo lo que decía y lo interrogaba incluso en cosas sin importancia. Trataba la verdad y la falsedad de la misma manera.

En muchos casos, la relación entre padres e hijos existe únicamente en el plano de acusación y defensa. Estas familias son como tribunales de policía. Cuando el niño sabe que inevitablemente será acusado y condenado, que la confesión de sus errores y pecadillos traerá automáticamente el castigo, se refugiará en la mentira. A menudo sorprendido en sus intentos de ocultar o falsificar la verdad, dará lugar a nuevas sanciones, y así continúa el círculo infernal.

Mi padre era el mejor y el menos curioso de los padres. Respetaba la autonomía de sus hijos y nunca hacía preguntas indiscretas. Pero si oía a uno de sus hijos llegar a casa a altas horas de la noche, no podía evitar preguntar: “¿Qué hora es?” Esta pregunta siempre me molestó aunque en realidad mi padre quería saber cuánto tiempo le quedaba para dormir en lugar de controlar las actividades nocturnas de sus hijos. Al final dejé de darle una respuesta precisa y le decía: “Son las menos cuarto” o “Es la hora y media”. Mi padre se tranquilizó con esa respuesta y volvió a dormir. Al día siguiente él sería el primero en reír.

Muchos padres se resisten a conceder a sus hijos el derecho a no decirlo todo y no comprenden la necesidad de respetar su privacidad. Hay una manera de no decir todo que salvaguarda perfectamente el derecho de los padres a la verdad. Hay una jerarquía entre las verdades que hay que decir y las que es posible no decir. Deberíamos inculcarle al niño que es deshonesto al ocultar algunas cosas aunque las exigencias de la lealtad no le obliguen a decir otras. Mis hijos no me muestran sus notas escolares todas las semanas pero cada vez que uno de ellos ha tenido mala nota me lo ha dicho voluntariamente.

Mi experiencia como psiquiatra, que comenzó hace más de 25 años, incluyó la ocupación alemana de Francia. Durante esa época, los niños que no podían distinguir entre la autoridad legal y la verdad ciertamente veían distorsionado su sentido moral emergente. ¡Qué familia no escuchó la radio prohibida en inglés! Pero esto nunca podría admitirse. ¿Qué familia no podría jactarse de haber obtenido alimentos sin cupones de racionamiento? Los más escrupulosos con el dinero porque abiertamente laxos con ese otro dinero conocido como libretas de racionamiento. Los niños no podían distinguir entre estas dos monedas. Recuerdo haber visto, en la víspera de Navidad de 1944, a mi pequeña admirando una preciosa muñeca en el escaparate de una tienda. Agarró a su madre por las mangas del abrigo y le dijo: “Ve a buscar algo de dinero y unos cupones”.

Es importante sopesar el clima en el que se establece la comunicación entre el mentiroso y el engañado. Con bastante frecuencia, la mentira se debe directamente a la mala calidad de este clima. Antes de acusar a nuestros hijos de mentirosos perpetuos deberíamos examinar nuestra conciencia y preguntarnos si hemos creado o no un clima en el que la verdad es posible. En algunos climas la verdad es natural; en otros, la verdad es imposible.

Historias de Diván (2013) (Serie completa*)


Miniserie argentino-uruguaya basada en la obra de Gabriel Rolón. Gira en torno a la práctica y vida del psicoanalista Manuel que hábilmente alumbra significados y asociaciones en las historias de sus pacientes. Interpretando, revela verdades negadas, "olvidadas", y, como si se armara un rompecabezas, surge de pronto el sentido que les permite ver y decidir libremente... Mientras tanto, en su vida privada, él no está libre de sus luchas internas, de enfrentarse a la angustia y soledad.

Este programa es de gran valor para ilustrar algunos conceptos del psicoanálisis a estudiantes de psicología y para difusión de la práctica analítica en el público en general.

*Los episodios subidos al canal de YouTube corresponden a los recuperados de la página de Canal 10 de Uruguay.
 
Fuente:

Lista de reproducción de la serie completa disponible en Dailymotion.
 
Lista de reproducción de la serie completa disponible en YouTube.

Apuntes para un estudio psicoanalítico de las fases psicosexuales


Por Andrés G. Asturias, Psicólogo Clínico

¿Son continuas o discontinuas las fases del desarrollo psicosexual (oral, anal, etc.)? ¿Siguen principios biológicos o psíquicos? ¿Cómo son las transiciones entre fases? ¿Cuál es la etiología de sus bloqueos? Estas preguntas, en apariencia sencillas y suficientemente resueltas, motivan al presente ensayo a esbozar ilaciones y orientaciones generales de la evolución psicosexual.

Agradezco al Dr. Rodolfo Kepfer (in memoriam) y al Lic. Enrique Campang por haberme brindado sus valiosas observaciones y comentarios sobre mis escritos preliminares.

En la primera parte se exponen tres principios del desarrollo psicosexual.

En la segunda parte se describen algunas transiciones y bloqueos entre fases libidinales.

I. Principios del desarrollo psicosexual

Podemos enumerar tres principios o ideas fundamentales sobre el desarrollo psicosexual.

La primera de ellas es que el cuerpo tiene zonas que son predominantemente excitables a lo largo del tiempo, y dichas zonas no se destacan como resultado de la historia individual y la significación para el sujeto, sino por una predestinación corporal dada su importancia para la conservación de la vida.

Chazaud (1976) escribe: “Podemos ver una astucia de la naturaleza en el hecho de que las pulsiones sexuales se afiancen en las funciones de conservación (chupeteo, ingurgitación, excreción, micción, cuidados cutáneos, actividades musculares, visión, etc.) para hacerles desempeñar –a través de las complicaciones psíquicas que arrastran “marginalmente”- el papel de motor de progreso de un ser tan desprovisto de dirección instintiva como es el hombre” (p. 27).  
Nagera (1975) es aún más claro acerca de este principio orgánico: “Ciertas zonas o áreas del cuerpo están realmente predestinadas por su vecindad anatómica a órganos vitales para recibir estímulos. Estas zonas erógenas son la oral, la anal, la uretral, la clitórica y la genital. Estas zonas predestinadas de erotización están asociadas a “grandes necesidades orgánicas”, de manera que la gratificación de los impulsos biológicos vinculados produce el efecto concomitante de estimular la zona erógena” (p. 78).
Un segundo principio es que todos los órganos y funciones del cuerpo poseen capacidad erógena, en mayor o menor medida, capacidad que puede aumentar o disminuir.
A esta conclusión había llegado Freud por sus observaciones en casos de conversión histérica (Nagera, 1975). Sin embargo, en ellos lo corporal era lo que se mantenía al margen, y lo psíquico, la significación histórica para el sujeto, era lo determinante. Es decir, esta capacidad erógena, es obtenida de manera secundaria por el órgano, es efecto y no causa.

Cabe advertir, entonces, la cuestión de hasta qué punto un órgano recibe dicha capacidad por una impronta psíquica o corporal; hasta qué punto es un destino común o parte de la historia del individuo. 
El tercer principio, más psicológico, es la diferenciabilidad de la vida anímica: la psique, en su evolución, va de lo menos diferenciado, a lo más altamente diferenciado y complejo.
El devenir psicosexual también sigue una historia dialéctica que se desenvuelve como una progresiva diferenciación, una serie de integraciones y oposiciones; es un oscilante movimiento entre la separación y la unión: la criatura se desvincula de la madre corporalmente para adquirir poco a poco mayor independencia; las pulsiones pasan de una menor integración (anarquía pulsional), a una mayor integración (genitalidad); las relaciones de objeto, en general, van de la menor diferenciación a la mayor diferenciación y capacidad de síntesis: interior-exterior, niño-madre, madre desintegrada-madre total, cuerpo desintegrado-cuerpo total, …, yo-otro, hasta la experiencia del “nosotros” o de la soledad.  
Este principio ha prevalecido en las distintas corrientes de pensamiento psicoanalítico y en diferentes tiempos. 
Anna Freud trazaba con sus líneas de desarrollo un desenvolvimiento entre el yo y no yo: de la dependencia simbiótica a la independencia adulta, del egoísmo a la participación grupal, del autoerotismo a la interacción con el mundo y los otros en el juego y el trabajo (Grupo de trabajo OPD, 2008).  
De manera similar, aunque más llamado a describir el encadenamiento de los hechos, Winnicott observó el proceso psicogenético, la travesía del niño que se valdría de un objeto transicional para pasar gradualmente de la dependencia en la relación con la madre y su narcicismo primario, hasta su desenvolvimiento en el mundo exterior. 
Lacan, por su parte, introducía con la noción de estadio del espejo la observación del hito de la integración del propio cuerpo, percibido previamente como fragmentado (Laplanche y Pontalis, 1994). 
Vemos pues, que todo el movimiento entre estos polos (yo-no yo) podemos sintetizarlo como una línea que va de la mónada desorganizada a la alteridad compartida. 
Progresar del narcicismo a la alteridad es quizá el patrón existencial de la experiencia humana. Así es, por ejemplo, el itinerario de la maternidad: de una fase de investidura narcisista sobre el propio cuerpo, que es uno solo con el cuerpo del niño en la gestación, se pasa, algo abruptamente, del parto al encuentro con el otro y a una investidura objetal (Castro, Melville y Zachrisson, 2016).
Como corolario de estos principios se extiende la visión hacia un estado ideal finalmente alcanzado del desarrollo psicosexual: será pues, aquel que evolucione sin mayores complicaciones de acuerdo a ese destino común, superando el narcicismo primario y los conflictos que impidan la diferenciación entre yo – no yo. 
Siendo más específicos, según Dewald (1973), la mayor excitación se hallará a nivel de lo genital y de forma plenamente heterosexual, los drives pregenitales tendrán menor importancia, se darán como preparativos del placer final (“juegos previos”) y constituirán la base de sublimaciones. 
¿Por qué lo “normal” es presuntamente lo genital y heterosexual, con algunas variaciones paralelas e irrelevantes? Esta es una pregunta delicada, y no menos difícil, ocasionadora de pronunciados debates. Hay que recalcar que la razón no ha de partir de ningún modo de una moral conservadora, sino que el criterio parece estar en la diferenciabilidad de objeto alcanzada según el tercer principio enunciado anteriormente. El objeto de amor genital alcanza entonces su autonomía, riqueza y totalidad (Laplanche y Pontalis, 1994). No es solo una orientación o una zona lo que resalta, sino una relación de objeto más realista, actualizada, intersubjetiva y total. La heterosexualidad es pues condición necesaria, mas no suficiente, del desarrollo psicosexual normal (ideal). 
Si a este ideal apunta favorablemente la evolución psicosexual, es consecuente preguntar por la etiología de sus bloqueos y el flujo de sus transiciones. 

II. Transiciones y bloqueos del desarrollo psicosexual


A lo largo del desarrollo psicosexual, tanto en las fases propiamente definidas, como en las intermedias se encuentran pulsiones típicas asociadas.

Es así que podemos clasificar las pulsiones del desarrollo psicosexual en dos grupos:

  • Pulsiones organizativas: dirigen el interés de forma más estacionaria, y pautan cierto género de fantasías sexuales y temidas. Entre ellas están obviamente las pulsiones orales, anales, genitales, incluso las relacionadas con la actividad de la mano.
  • Pulsiones no organizativas: dirigen el interés de forma pasajera, no tienen mayor relevancia en las fantasías sexuales, pero son parte importante de fantasías temidas, asociadas con la prohibición, la culpa, la vergüenza y la repugnancia. Entre ellas se encuentran las pulsiones escópica (de ver) y olfativa. 
Todas estas pulsiones se presentan secuencialmente en formas típicas o transiciones, que ocasionalmente se fijan o se desvían en la perversión.

Transiciones

Las transiciones las podemos conceptualizar como fases intermedias, entre organizaciones pulsionales más o menos definidas, es decir como conjuntos de intersección o pseudo-organizaciones en las que fases contiguas se mezclan.

Podemos pensar que hay ciertos “hitos”, hechos o conductas notables en los que se ponen de manifiesto las transiciones entre zonas erógenas. Tomemos como ejemplos la relación con las heces, la visión de una escena primaria y la masturbación.

La relación con las heces se da como paso entre la fase oral y la anal. Se evidencia en el niño un interés oral o curiosidad en torno a sus propias heces, interés que le es negado exteriormente, acarreando la significación de lo malo = heces, la prohibición respecto a las heces. El vencimiento de la repugnancia o el interés en los olores fuertes implícito en algunas parafilias, revela adicionalmente la importancia de la pulsión olfativa en esta transición de lo oral a lo anal.  
La visión de una escena primaria es característica en la etapa fálica. Las relaciones objetales giran en torno a la escena edípica y las ansiedades de castración. La predominancia de la pulsión escópica se evidencia por las tendencias exhibicionistas y voyeuristas, el interés en la alcoba de los padres. 
Luego, en el periodo de latencia (donde hay aparente contención de los drives sexuales), no encontramos, como establece la idea más extendida, una sofocación casi completa de las pulsiones gracias a la represión, la transformación en lo contrario y la sublimación, sino que en dicha etapa las pulsiones y fantasías se organizan generalmente alrededor de la actividad de la mano, la pulsión de prensión y lo afín a ella. El niño experimenta excitación y fantasías relacionadas con la estimulación de la mano al tocar, agarrar, jugar con los dedos, etc. 
La masturbación marca el paso entre lo “latente” (manual) y lo genital. La mano estimula y a la vez es estimulada sobre el aparato sexual. La masturbación como tal no es un hito del desarrollo psicosexual, pues este comportamiento se ha observado a edades más tempranas, incluso en ecografías fetales. Lo que sí constituye un “hito” es que esta sirva de paso entre la organización de las pulsiones alrededor de la actividad de la mano (fase de “latencia”) y la organización genital.

Perversión

La perversión sigue el camino inverso del desarrollo psicosexual o evidencia un estancamiento, una fijación. Como anteriormente se dijo, lo denominado como perverso no está determinado según alguna norma social, sino lo que podríamos denominar una norma de desarrollo, esto es: “la organización progresiva de la persona y de su unificación que se llevan a cabo por la subordinación de los placeres parciales (infantiles) al placer genital plenamente elaborado (tras la aceptación de la castración una vez superado el complejo de Edipo)” (Ey, Bernard y Brisset, 1996), es decir conflictos de diferenciación.


También se puede formular que las perversiones sexuales se dan pues como encogimientos ante el complejo de Edipo (Chazaud, 1976).

  1. El desarrollo sexual va en el sentido de la integración y diferenciación del cuerpo total propio y del otro. La perversión se guía, en cambio, por el parcialismo y el fetichismo. Ocurre como una tendencia simbolista por la necesidad de negar la castración, la diferenciación de los sexos, y con ello la ansiedad sexualmente inhibitoria que esta suscita (Fenichel, 1962).
  2. El desarrollo sexual se guía en el sentido de la diferenciación sexual genital. La perversión se guía por la indiferenciación sexual. Ocurre como una desactualización simbólica. La indiferenciación entre lo masculino y lo femenino. La indiferenciación entre niño y niña (carentes de rasgos sexuales) en la paidofilia. La indiferenciación generacional en el incesto.
  3. El desarrollo sexual se guía en el sentido de la orientación total genital. En la perversión es característica la regresión y fijación a fases pregenitales. Se encuentran bloqueos que hacen referencia a transiciones entre fases o no organizativas. Por ejemplo, en la coprofilia, no se encuentra la reviviscencia de la actividad anal, relacionada con las funciones de retención y expulsión de heces, sino que es la pulsión olfativa (el olor de las heces) la que moviliza el comportamiento sexual. En el froteurismo, por su parte, el sujeto busca la excitación por el roce con una persona como sustituto inadecuado de la mano. 
Los conflictos de diferenciación son los conflictos de yo-otro e integración del cuerpo, masculino-femenino, anarquía-unificación pulsional. En las perversiones estos conflictos parecen una atadura no resuelta. Las perversiones son estados de indiferenciación sexual. 

Referencias


Castro, C., Melville, C. y Zachrisson, L. (2016). Cuerpo, vínculo y amor. Lúdica, (17), 3-10.

Chazaud. J. (1976). Perversiones. Barcelona: Herder.

Dewald, P. (1973). Psicoterapia: Un enfoque dinámico. Barcelona: Toray.

Fenichel, O. (1962). Teoría psicoanalítica de las neurosis. (3ª. ed.). Buenos Aires: Paidós.

Grupo de trabajo OPD. (2008). Diagnóstico psicodinámico operacionalizado. Barcelona: Herder.

Ey, H., Bernard, P. y Brisset, C. (1996). Manual de psiquiatría. Barcelona: Masson.

Laplanche, J. y Pontalis, J. (1994). Diccionario de psicoanálisis. España: Paidós.

Nagera, H. (1975). Desarrollo de la teoría de los instintos en la obra de Freud. Buenos Aires: Paidós.

K. Abraham: Sobre la exogamia neurótica

En momentos en que se le prestaba atención al matrimonio entre consanguíneos sólo para considerarlo como un fenómeno de dañinas consecuencias hereditarias, hice referencia en un artículo al hecho de que el matrimonio entre parientes debía ser considerado como un fenómeno de la psicología de las neurosis. Partiendo de las particularidades de la sexualidad en los neuróticos, que nos son conocidas gracias al psicoanálisis, llegué a la idea de que, en muchas de tales personas, la transferencia de libido a personas no consanguíneas fracasa porque ellas se encuentran, incluso después de la pubertad, atrapadas en una atadura narcisista. Para el neurótico, que debe mantenerse alejado tanto del objeto de sus deseos originarios incestuosos como de la mujer no consanguínea, el casamiento con una pariente significa un compromiso.

Ya en el texto mencionado llamé la atención sobre el hecho de que, para poder explicar psicológicamente la tendencia al incesto, había que ponerla en una serie junto a determinados fenómenos. En un extremo de esa serie se encuentra el incesto real; no es tan infrecuente en las familias psicopáticas como suele suponerse. El extremo opuesto es el rechazo total y constante de cualquier relación con el sexo opuesto. 

Junto al primer extremo podría ubicarse psicológicamente la inclinación por aquellos consanguíneos que no pertenecen a los grados de parentesco más cercanos. En una relación muy parecida con el otro extremo de la serie mencionada más arriba, se encuentra un fenómeno que yo llamaría “exogamia neurótica”. Ésta consiste en que el hombre2 siente un invencible pudor en entablar relaciones con una mujer que pertenezca a la misma raza o nacionalidad que él o, más correctamente, que su madre. En consecuencia, aquí se toman especiales medidas para impedir la posibilidad del incesto. El neurótico huye del tipo materno hacia mujeres que en aspecto y esencia se oponen de la manera más fuerte posible a su madre (o hermana). Esta huida es una consecuencia de su excesivo pudor frente al incesto. Quizás un ejemplo pueda iluminar el fenómeno en cuestión. 

Un neurótico perteneciente al tipo rubio, norgermánico, muestra la mayor antipatía frente a ese mismo tipo cuando aparece en mujeres. Nada en la mujer debe traerle el recuerdo de su originario objeto de amor, de su madre. Ni siquiera soporta en las mujeres el dialecto local. Sólo lo atraen las castañas, morochas, pertenecientes a otra raza. En el curso de los años, ha entregado su cariño a diferentes mujeres pero ellas siempre pertenecían a otra raza u otra nacionalidad. Así aparece con claridad la tendencia, resaltada por Freud, a la “construcción en serie”. El paciente se muestra incapaz de dirigir, duradera y exitosamente, su libido a una determinada mujer. La fijación al amor más temprano se demuestra como más poderosa.

Tuve la oportunidad de analizar un gran número de casos parecidos y poco a poco llegué a la opinión de que en esta repulsión frente a las mujeres del propio tipo (o materno) o de la propia raza hay algo que corresponde a una ley. Una interesante observación en el mismo sentido ha publicado Weiss3 hace algún tiempo. En su comunicación se trata de un hombre que es incapaz de casarse con muchachas de su ciudad y provincia natales, o de la región natal de su padre o su madre. De igual manera, siente pudor frente a muchachas que tengan los ojos o los cabellos parecidos a los de su hermana. 

La motivación de este pudor sexual permanece por completo inconsciente para muchos neuróticos, para otros, por lo contrario, completamente consciente. 

Un paciente me explica que él –judío– nunca podría casarse con una judía, porque en cada judía veía a su hermana. De hecho, este paciente se encontraba en una fijación incestuosa, insólitamente fuerte, hacia su madre y su hermana de la cual también daba testimonio su neurosis (temor a la calle). En la pubertad se había llegado a un acercamiento sexual entre los hermanos. 

Un segundo paciente, también de origen judío, realizó, en relación con sus inclinaciones, declaraciones muy parecidas a las precedentes. Se enamoraba repetidamente de muchachas cuyo aspecto era totalmente opuesto al tipo judío, por ejemplo, de una danesa rubia. En un tercer caso, la situación era exactamente igual, sólo que el paciente no tenía en claro el origen de su inclinación y rechazo racial. 

En todos los casos que investigué existía, además de la excesivamente positiva fijación de la libido a los parientes más próximos, un odio pronunciado contra la propia familia. A veces éste se dirige predominantemente a la madre y se explica a partir de una inclinación incestuosa; otras, el odio es para el padre y se deriva sin dificultad de la posición edípica del hijo. 

Tal odio se vuelve para el hijo un motivo eficaz para separarse de los suyos. No intenta anular el lazo con sus parientes sino también con sus compañeros de linaje. Dos fenómenos frecuentes se aclaran por medio de esta perspectiva. 

Me refiero, en primer lugar, a los llamados matrimonios mixtos. En los países cristianos se trata de matrimonios entre cristianos y judíos. Lo que en no pocos casos lleva a la realización de un matrimonio mixto es, a veces, más bien, la huida del incesto; otras, el rechazo hostil de la propia familia. Podría aportar muchas pruebas que confirman este origen.

En segundo lugar, es digno de nuestro interés ese tipo de varones, que en edad temprana, la mayoría de las veces bajo el impulso de independencia de la pubertad, emigran de su patria y en algún lugar, en algún país exótico se involucran con una mujer de otra raza. Dispongo de una colección de instructivas observaciones a este respecto.

Gracias a las recientes investigaciones de Freud no se nos escapan las coincidencias entre la vida psíquica de los neuróticos y de los hombres primitivos. Aquí hay que recordar en primera línea el intenso pudor del neurótico frente al incesto. Este pudor frente al incesto se expresa de la manera más potente en la legislación de aquellos pueblos, cuya preocupación más importante es evitar el incesto. La medida más eficaz y de mayor alcance en este tipo es la institución, existente en muchas tribus, que se designa exogamia. Ésta prohíbe las relaciones sexuales no sólo entre consanguíneos en sentido estricto sino también entre pertenecientes a una misma tribu. 

Hemos visto que no pocos neuróticos, siguiendo un condicionamiento interno, dirigen su inclinación sólo a aquellas personas que pertenecen a otro tronco familiar. El condicionamiento interno tiene en esos individuos el mismo efecto que la presión exterior, jurídica, en los pueblos primitivos. Tenemos derecho, entonces, a denominar, sin temor a equivocarnos, “exogamia” a este fenómeno neurótico que nos ocupa. El fenómeno neurótico y el etnológico, que nosotros referimos con el mismo nombre, coinciden profundamente en cuanto a su origen y su objetivo.

Apuntes y síntesis de "La Represión" (1915) de Sigmund Freud


En "La Represión", Sigmund Freud, destaca en este mecanismo de defensa su carácter frustráneo, es decir, el hecho de que esta siempre falla, nunca consigue del todo su objetivo de mantener un material pulsional, mnémico o fantaseado, alejado de la consciencia. 
  • La represión es una resistencia que aspira a despojar de su eficacia al instinto (pulsión). 
  • El yo no puede huir del instinto, pues es interno, por lo que lo "enjuicia" y "condena". 
  • La represión es una noción intermedia entre la fuga y la condena. 
  • Es cierto proceso por el cual la gratificación (placer) producto de una satisfacción queda transformada en displacer en mayor medida que el placer (el motivo del displacer > el motivo de placer).
  • La esencia de la represión consiste exclusivamente en rechazar y mantener alejados de lo consciente a determinados elementos. 
  • Antes de la represión rigen los restantes destinos de los instintos (sublimación, transformación en lo contrario, etc.).
  • La represión se da en diferentes niveles o etapas:
    • Represión primitiva: negación del acceso a la conciencia a la representación psíquica del instinto, la cual no desaparece y queda sin cambio: solamente se le niega acceso a la consciencia. 
    • Represión secundaria: esta es la represión propiamente dicha. Consiste en impedir la emergencia de ideas o ramificaciones psíquicas asociadas a la representación reprimida (en la represión primaria). 
    • La represión no impide la representación en el sistema inconsciente ni impide que crezca. Lo reprimido es como un árbol que crece en la sombra. Cuando las ramificaciones se alejan del nodo reprimido (represión primaria) logran acceso a la consciencia. La represión es un proceso individual con cada ramificación. Es un proceso (barrera) móvil.  
  • La neurosis proviene de represiones fracasadas, o bien, podría llamárseles ramificaciones intrusivas (que luego son sustituidas por el síntoma). Los mecanismos de defensa toman lugar haciendo que estas ramificaciones secundarias se satisfagan de forma distorsionada. Este es el proceso caracaterístico de las psiconeurosis. 
    • En la histeria de angustia (neurosis fóbica), la angustia equivale a una "fuga" interna, ante un objeto que -por desplazamiento- sirve para  representar lo reprimido. El mecanismo en ester caso es el desplazamiento. 
    • En la histeria de conversión la sustitución se da por inervación sensorial o motora y tiene efecto en una parte de la representación misma del instinto, la cual ha atraído y condensado todo esa carga. El mecanismo en este caso es la conversión histérica.  
    • La neurosis obsesiva se da que una ambivalencia que incluye un impulso sádico se sustituya o se modifique por un yo escrupuloso; el afecto de ira se transforma en autoreproches; la representación reprimida se transforma en elementos "nimios e indiferentes", de ahí la obsesión quisquillosa con pequeños detalles absurdos de la vida cotidiana. El mecanismo en este caso es la formación reactiva. 

Referencias

Freud, Sigmund. (2006). El malestar en la cultura y otros ensayos. México: Alianza Editorial. 

Síntesis de "Duelo y Melancolía" (1915) de Sigmund Freud


En "Duelo y Melancolía" (1915), Freud expone la diferencia fundamental entre el duelo normal y patológico, es decir la melancolía: la disminución de la propia estima (el yo se agrede, se critica, se humilla con amargos reproches). Esta asunción se deriva de las siguientes observaciones y consideraciones:
  • En el duelo el examen de realidad ha mostrado la pérdida del objeto, por lo cual surge una dolorosa resistencia a abandonar al objeto que es fuente de satisfacción. En la melancolía, en cambio, no es claro lo que el sujeto pierde, o lo que pierde en el objeto, por lo cual la melancolía se relacionará con una pérdida de un objeto psíquico. 
  • En el duelo el mundo aparece como desierto. En la melancolía el yo se ha empobrecido, atribuyéndose exageradamente ciertos defectos y rebajándose. Parece que el melancólico ha perdido el amor propio y por ende algo en el propio yo. 
  • Cuando el sujeto se agrede con reproches y autocrítica, estas agresiones parecen inadecuadas, sin embargo con pequeñas modificaciones pueden adaptarse a otra persona que fue amada. Se puede decir que "sus lamentos son acusaciones". 
  • Es por ello que la clave del cuadro clínico es distinguir los autorreproches como reproches hacia otra persona u objeto amado. Esto se da como una intensificación de una ambivalencia preexistente. Una parte del yo se torna sádica y se descarga con otra parte que se identifica con el objeto amado. Este sadismo aclara el suicidio. 
  • Las tachas que el yo se hace a sí mismo son más de carácter moral, es decir son acusaciones que ocasionan un sentimiento de culpabilidad. El yo se torna sádico consigo mismo. Una parte retrocede hasta la identificación y otra hasta la fase sádica. 

La melancolía se transforma en manía en algunos casos:
  • Se tiene la impresión de que el contenido es idéntico en la manía y en la melancolía. 
  • Ambas lucharían con el mismo complejo que sojuzga al yo en la melancolía y queda sometido en la manía. 
  • El maníaco nos evidencia su emancipación del objeto que le hizo sufrir. 

Referencias

Freud, S. (2006). El malestar en la cultura y otros ensayos. Madrid: Alianza Editorial.

El descubrimiento de Freud

El descubrimiento de Freud, no fue solo que lo inconsciente es algo real, sino el hecho de que éste también determina y se impone a nuestras elecciones "voluntarias", por lo que podría decirse que marca nuestro destino.

Kaplan y Sadock: Diferencia entre duelo y melancolía


"En 1917 Freud ofreció una diferenciación ya clásica entre el duelo normal (aflicción) y las reacciones anormales a la pérdida (melancolía). En su definición de duelo estaba implícito el reconocimiento de que se trata de una reacción que es el resultado no solo de la muerte de una persona amada sino que también puede surgir por pérdidas menos obvias, incluso como la de una abstracción ideal que ha asumido el lugar de una persona querida. Obviamente, Freud se refería a  la idea de pérdida per se, aunque manteniéndola todavía en un contexto interpersonal.

Freud caracterizó los rasgos distintivos del duelo de la siguiente forma: profunda decepción, falta de interés por el mundo exterior, disminuida capacidad para amar, inhibición de la actividad, conductas que son consideradas normales a pesar de su diferenciación con respecto a las actitudes normales. Sin embargo, la melancolía supone estos rasgos y otros más, a saber, la disminución de la autoestima considerada válida en la actualidad; es decir, una pérdida exagerada de la autoestima no es un aspecto notable del duelo normal por profunda que sea la decepción y la sensación de pérdida."


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Referencia bibliográfica:

Kaplan, H. y Sadock, B. (1991). Compendio de psiquiatría. (2a. ed.). México: Salvat Editores.

Kaplan y Sadock: Rasgos comunes de las parafilias


Rasgos comunes de las parafilias (Kaplan y Sadock, 1991, p. 462). 
(Click en la imagen para agrandar.)


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Referencia bibliográfica

Kaplan, H. y Sadock, B. (1991). Compendio de psiquiatría. (2a. ed.). México: Salvat Editores.

Paul A. Dewald: Sentirse escuchado es algo único


"El terapeuta ofrece una situación en que el enfermo puede hablar libremente a otra persona y estar seguro de su interés, atención y afecto, sin pedirle que le devuelva el favor. De este modo, el terapeuta le ofrece una experiencia única que, por sí misma, puede tener gran importancia y valor.

La mayor parte de las relaciones no terapéuticas se basan en el dar y tomar, esperando que cada participante se interese por la salud y los problemas del otro, y no se le permita acaparar la atención durante mucho rato. Sin embargo, la situación terapéutica es distinta por mutuo acuerdo, establecido en el contrato terapéutico; la mayor área de interés (si no exclusiva) es el paciente y sus problemas y, aparte la cuestión financiera, el terapeuta no le pide nada más. El lujo de tener a alguien que escuche todo lo que diga y lo trate con atención, respeto e interés es, por sí mismo, un fenómeno único, y proporciona al paciente una satisfacción importante, que raramente le ofrecen otras relaciones humanas" (Dewald, 1972, pp. 196-197).

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Referencia bibliográfica

Dewald, P. (1972). Psicoterapia: Un enfoque dinámico. Barcelona: Toray.


D. Meltzer: La mujer está necesitada de seguridad; el hombre, de logro


"En su más profundo significado, la mujer está en dificultades, necesitada y en peligro; el hombre es su servidor, su benefactor, su salvador. Ella está en dificultades a merced de sus bebés internos; necesitada de suministros para hacer la leche para sus bebes externos, y en peligro por los perseguidores que sus niños han proyectado en ella. Necesita buenos penes y buen semen y debe ser liberada de todas las malas excretas. Se sentirá contenta, satisfecha, segura; mientras que él se sentirá admirado, exhausto, eufórico-triunfante (Meltzer, 1974, p. 139)."


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Referencia bibliográfica

Meltzer, D. (1974). Los estados sexuales de la mente. Argentina: Ediciones Kargieman.


M. Foucault: Freud descubrió el inconsciente como se descubre un texto



"No hay que olvidar que Freud descubrió el inconsciente como se descubre una cosa, o si se me permite, como se descubre un texto. Sabemos bien -y las interpretaciones que el doctor Lacan hace de Freud son incuestionables- sabemos que el inconsciente freudiano posee una estructura de lenguaje. Pero eso no quiere decir que el inconsciente sea un lenguaje vacío o virtual. El inconsciente es una palabra, no es un idioma. No es el sistema que permite hablar, es lo que efectivamente fue escrito, palabras que fueron depositadas en la existencia del hombre, o en la psiquis del hombre, que se descubre literalmente cuando se practica esta operación misteriosa que es el psicoanálisis. Descubrimos un texto escrito, es decir que descubrimos, en primer término, que hay signos depositados. En segundo término, que estos signos quieren decir algo, que no son signos absurdos y, tercero, descubrimos qué quieren decir."

Michel Foucault, entrevista con Alain Badiou.

J. Chazaud: Lo normal es la genitalidad heterosexual

"Cuando la perversión no se manifiesta al lado de la vida sexual normal (fin y objeto), en cuanto las condiciones son favorables a una y desfavorables a otra, y más bien la perversión descarta en cualquier caso la vida normal y llega a reemplazarla; sólo en este caso cuando se da exclusividad y fijación, está justificado, en general, considerar la perversión como un síntoma mórbido.

Lo normal es la subordinación de todas las excitaciones sexuales a la primacía de las zonas genitales, lo mismo que la de los placeres parciales al orgasmo heterosexual" (Chazaud, 1976, p. 22).


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Referencia bibliográfica

Chazaud, J. (1976). Las perversiones sexuales. Barcelona: Herder. 

C. G. Jung: La creación onírica es subjetiva

"Toda la creación onírica es, en esencia, subjetiva y el sueño es el teatro en que el soñador es escenario, actor, apuntador, director de escena, autor, público y crítico". 

C. G. Jung.

P. Dewald: Desarrollo psicosexual en la personalidad normal ideal

"Durante el desarrollo psicosexual de la personalidad normal ideal se tendrá una maduración progresiva de drives de manera que el objeto de éstos vendrá dado en forma de satisfacciones instintivas apropiadas a la edad. Aunque hay varios puntos de fijación en el desarrollo psicosexual, tanto para las energías sexuales del drive como para las agresivas, la mayor parte de estas energías se encontrará a nivel de lo genital y de la plena heterosexualidad, estado que se alcanza sólo después del desarrollo psicológico de la adolescencia. Habrá algunas relaciones pregenitales y energías del drive continuadas, pero serán menos importantes en el conjunto de la economía del drive, se darán especialmente en la preparación sexual más que en el placer final y serán también la base de sublimaciones. En este estado ideal tendrá tal carácter el efecto de las fuerzas del superego y del ego en los drives, que la descarga derivada del drive será efectiva y gratificante, pero se producirá del entramado del principio de la realidad."


Referencia bibliográfica

Dewald, P. (1973). Psicoterapia: un enfoque dinámico. Barcelona: Toray.

H. K. Knoepfel: Esencia de la psicoterapia

(Oficina de Carl Gustav Jung.)

"La psicoterapia pertenece a la esfera del tratamiento médico, aun si en parte es practicada por quienes no son médicos. Una dolencia psíquica ha de ser aliviada mediante medidas psíquicas. El tratamiento ocurre a través del contacto interhumano, por lo cual Bally ha hablado de una “ayuda dialogística en el sufrimiento”. Para el médico con mentalidad científico-natural la psicoterapia es el tratamiento de la psique enferma del paciente con el auxilio de la psique sana del médico. Pero ocurre que ya no podemos creer en la psique como órgano anímico, o sea que la psicoterapia carece tanto de objeto de tratamiento como de instrumento, y, a pesar de ello, la psicoterapia es capaz de ayudar y está en pleno desarrollo. Pero si recordamos que es propio del hombre el entenderse a sí mismo y que le corresponde la tarea de desarrollarse, de asumir libre y responsablemente sus posibilidades, la psicoterapia se nos presenta como algo muy sencillo. El médico debe ayudar al paciente a encontrar una más fecunda relación consigo mismo y a asumir en una mayor medida las posibilidades vitales aún no vividas. Como el hombre se encuentra desde siempre en una conexión inmediata con el mundo circundante, todo desarrollo de su personalidad debe automáticamente dar lugar a consecuencias en el mundo exterior de acuerdo con la frase: “ser ahí” es “ser con”. Es, pues, suficiente que médico y paciente se dediquen a la maduración de la personalidad sin preocuparse excesivamente por el mundo exterior, los así llamados saneamientos del medio ambiente, en principio sólo son necesarios en el caso de existir una situación tan difícil que todo progreso interior resultaría inmediatamente sofocado por el medio ambiente patógeno o cuando el grado de maduración de la personalidad es tan reducido que no puede hacer frente a un medio ambiente normal, así como sería absurdo exigirle a un niño pequeño que se alimentara en un establecimiento de autoservicio. Medidas externas en el sentido del “procurar por” de Heidegger, que liberan al paciente de su obligación, sólo constituyen un mal necesario, sin el cual empero muchas veces no puede comenzarse el tratamiento. Como ejemplo práctico quisiera mencionar que, por regla general, no sirve de mucho presentarle un hombre a una muchacha que no encuentra marido debido a sus inhibiciones. Su actitud defensiva frente a los hombres saboteará también esta intervención bien intencionada o bien tratará de superar a la fuerza sus inhibiciones y se lanzará irreflexivamente a una relación quizá muy desgraciada. Esta sencilla experiencia nos obliga a una revisión de nuestro pensamiento. Solemos creer que una joven no encuentra compañero porque por una fatalidad perversa no ha conocido a ningún hombre, como si nunca en su vida habría encontrado a un hombre a quien gustó y por quien podría sentir simpatía. Esto puede ser cierto para unos pocos casos excepcionales, para niños que se han criado en el desierto o para la hija casadera de un investigador que vive en el ártico. Pero por lo general, la situación es a la inversa de lo que se cree. Una joven no encuentra compañero porque actúa del tal modo que un matrimonio parece poco probable, porque se retrae, se encierra en sí misma o quizá por causa de su propia inseguridad formula exigencias exageradas. Si la psicoterapia tiene éxito, la paciente experimenta su actitud de rechazo frente al matrimonio, cambia su comportamiento y sorprendentemente aparece tarde o temprano un amigo, al principio quizá en una relación imposible. Así la muchacha quizá sólo se enamore al principio de hombres casados inalcanzables, hasta que por fin se atreve a aproximarse a un hombre accesible. También podemos comprobar algo parecido en el caso de personas que una y otra vez tienen mala suerte en la busca de empleo. Recuerdo a un hombre altamente calificado quien, por ser miembro de una minoría religiosa, estaba convencido de que no podía obtener un buen empleo por culpa de sus convicciones religiosas. Cada vez que se presentaba ocurría que, a raíz de una entrevista personal, no lo aceptaran. A través del análisis pudo comprobarse que en tales entrevistas esperaba siempre con temor y ansiedad la pregunta concerniente a la religión, se ocupa del tema en forma evasiva y así naturalmente debía darle al jefe de personal que lo examinaba una impresión de inseguridad y falta de sinceridad razón por la cual le rehusaban el empleo. Después de que este paciente había llegado al punto de poder adoptar una actitud tranquila y natural frente a su religión, no volvió a sufrir discriminación alguna por su causa y encontró poco más tarde un puesto mejor. La psicoterapia se propone, pues, modificar, desarrollar al hombre y confía en que este hombre maduro pueda él mismo percibir sus oportunidades en el mundo existente. La psicoterapia no se propone mejorar el mundo, porque considera que tiene muchas menos perspectivas de lograrlo que de fomentar el desarrollo del hombre tomado individualmente. Por ello el psicoterapeuta se siente generalmente aliviado cuando descubre un comportamiento equivocado por parte del paciente ya que esto lo puede modificar el paciente mismo. La mayoría de las personas prefieren sentirse inocentes de su propia desgracia, buscan muchas excusas, se valen de todos los razonamientos posibles y con ello no hacen sino perder la posibilidad de evitar mediante un cambio de actitud nuevas desgracias. Al final cuando acaban de convencerse de que no son de ningún modo responsables de la propia desgracia, sólo les queda por recorrer el camino poco promisorio de una transformación del mundo exterior que suele terminar en la resignación.

La finalidad del tratamiento psicoterápico no es el restablecimiento del estado premorboso, la restitutio ad integro. La finalidad del tratamiento es la maduración individual y única que posibilite una libre y responsable aceptación de las propias posibilidades vitales, es decir, que tampoco se trata de la adecuación a una sociedad determinada y sus convenciones acerca de lo que ha de considerarse normal y sano. Lo ideal sería que el psicoterapeuta se dejara guiar únicamente por el desarrollo natural de las posibilidades vitales sin ninguna suposición ni representación previa de lo que le conviene al paciente. Pero como ya lo hemos señalado, el terapeuta se halla implicado con toda su personalidad y por ello también con su manera de concebir la naturaleza y misión del hombre. Al terapeuta sólo le queda la alternativa de imaginarse que es desprejuiciado o bien de tratar una y otra vez de ver sus propios prejuicios. La concepción analíticoexistencial del hombre también podría convertirse fácilmente en una visión prejuiciada del pensamiento, si por ejemplo supusiéramos que hemos encontrado definitivamente la única comprensión satisfactoria del hombre y que ya no debemos tomar en serio las críticas. También tropezaríamos con grandes dificultades si, por ejemplo, no quisiéramos reconocer que entre las libertades humanas se encuentra precisamente también la posibilidad de malograrse, que puede haber seres humanos para quienes puede tener sentido el no desarrollarse, no madurar, quedar atrapados en una culpa cada vez mayor. Es cierto que con tales pacientes no se puede realizar psicoterapia en la situación actual, pero quizá este conocimiento pueda resultarnos útil para el tratamiento de los delincuentes crónicos y nos llevara a renunciar a los intentos de tratamiento repetidos una y otra vez con auténtico idealismo, aun en el caso de quienes han reincidido más de una vez, y que muy pocas veces tienen éxito y concentrar tanto las fuerzas como el entusiasmo del personal en metas más promisorias. 

A la maduración única, individual -que Jung llama individuación- corresponde también la vivencia de la enfermedad como un suceso que entraña un sentido, a menudo como advertencia saludable, como sufrimiento que nos conviene y nunca como mera perturbación poco grata en el funcionamiento del mecanismo biológico. De este modo, una depresión se convierte en la señal de una existencia demasiado estrecha que debería asumir nuevas posibilidades. Los sentimientos de inferioridad señalan que una persona vive en un nivel inferior al que podría ocupar y los sentimientos de culpa se ven ante todo como culpa frente a sí mismo, como señal de que se ha descuidado el desarrollo íntimo. Pero, al mismo tiempo, uno se debe a sí mismo el asumir sus posibilidades vitales altruistas. Nada se halla ma´s alejado de nuestra concepción que la idea de que la tarea del autodesarrollo se propone conjurar un egoísmo ilimitado, ya que en semejante egoísmo se pierden todas las posibilidades del contacto interhumano de amor y amistad, y así el egoísta consecuentemente sólo puede enfrentarse a su prójimo como rival en la adquisición de los bienes del mundo, es decir bajo una forma humanamente muy limitada. Como la limitación significa a menudo un aumento de la eficiencia -sólo quisiera volver a recordarles los éxitos obtenidos gracias a la limitación mental de las ciencias naturales- un egoísta consecuente puede tener más éxito en la adquisición de los bienes terrenales que un hombre menos orientado hacia la adquisición y, sin embargo, visto en conjunto, habrán de faltarle cosas fundamentales en su vida. 

Pero la concepción analiticoexistencial acerca de la naturaleza y misión del hombre tampoco debe ser reducida a una rígida filosofía del deber. Este peligro existe particularmente entre quienes suelen orientar su vida en el sentido de la eficiencia, del deber y de la obligación. Si se piensa en la muerte, en el deber de desarrollarse y madurar, en la posibilidad de adelantar gracias al sufrimiento y haciendo frente al miedo, se corre un serio peligro de no verle más que el lado triste a la vida, de sentirse obligado a un constante enfrentamiento penoso, a una seriedad carente de alegría y a un suportar incansablemente el peso de las más abrumadoras cargas psíquicas. De este modo se descuidan las posibilidades vitales más luminosas alegres, divertidas, se reduce la libertad y en lugar de un trabajo alegre, relajado tales personas sólo pueden trabajar de una manera penosa, pero nunca con facilidad caprichosa. Y desde hace tiempo sabemos, a través del estudio de Bally sobre el juego en el animal y en el hombre, que éste representa un paso previo necesario e indispensable a todo trabajo, más aún que debe considerarse como "elemento vital de la creación espiritual". Una persona que trabaja en forma penosa semeja a aquel que exige de sí mismo el saber conducir un coche sin permitirse el lujo de tomar las lecciones correspondientes. Quizá aprenda a conducir pero, por cierto, no aprenderá nunca a conducir de manera grata y relajada. Por su puesto que existen aún infinitas posibilidades de estrechamiento del pensamiento analíticoexistencial. Puede dar lugar a tantas interpretaciones erróneas como el hombre mismo. 

Hay un tercer aspecto de la psicoterapia que debe ser señalado con mayor claridad, aunque en realidad ya está contenido en la idea de maduración y desarrollo. La psicoterapia no hace nada, no construye nada, no fabrica nada y en realidad tampoco aplica una técnica propiamente dicha. Un constructor traza un plano, abre las zanjas de cimentación, las llena de hormigón y alza un muro de ladrillo por ladrillo. Finalmente ha hecho, ha construido una casa, del mismo modo que un ingeniero construye un puente, por cierto que con el auxilio de muchos otros hombres, pero en todos los casos se produce algo. En primer lugar el hierro a partir del mineral bruto, el acero a partir del hierro, luego los pilares a partir del acero y el puente con los pilares. A este homo faber se le enfrenta, también en la vida diaria, otra manera de realizar algo. Un jardinero nunca hace una planta, sólo crea las condiciones en las que puede desarrollarse. Ningún guardabosques ha producido jamás un árbol ni cazador alguno fabricado un ciervo, y ninguna madre ha producido un niño en el sentido de una realización técnica consciente de acciones sistemáticas. Tanto el jardinero como el guardabosques y la madre "sólo" han cuidado algo con dedicación y amparándolo le han dado una posibilidad de desarrollarse por su cuenta. ¿No es acaso típico de nuestro tiempo que en este caso se nos ocurra automáticamente la palabra "sólo" que por esta razón también debe figurar entre comillas? ¿Por qué decimos "sólo cuando se trata de cuidar o atender a algo frente a actividades tales como producir, fabricar, construir? ¿Acaso  no se podría decir de la misma manera que alguien sólo ha construido puente o casas, pero en cambio, ha dejado todo el cuidado de los niños a cargo de su mujer? Quisiera, pues, contraponer al homo faber el homo cultor, pero quisiera destacar que pueden existir además muchos otros tipos de actividades humanas. En nuestro mundo el homo faber ha llegado a ocupar un primer plano, lo que tiene muchas ventajas, entre otras, el que en invierto funcione nuestra calefacción central. Pagamos esto con enfermedades producidas por exceso de trabajo, como lo es la enfermedad de los empresarios, numerosos males espásticos y cosas por el estilo. Max Frisch nos describe de manera sobrecogedora al homo faber que ni siquiera piensa en preguntrale quién es a su joven amada y sin sospecharlo en lo más remoto destruye a su hija desconocida en una relación amorosa. Tan ciego y sordo puede volverse el hombre que se halla por completo apresado por la eficiencia, por el producir y fabricar. 

La psicoterapia se dedica a cuidar pero no hace nada. El hecho de que a los hombres modernos el producir, el fabricar y construir les resulte más familiar, más eficaz y más oportuno que el dispensar cuidados significa una gran dificultad para llegar a ser psicoterapeuta, dificultad que ante todo también debe enfrentar el médico práctico que se propone realizar psicoterapia en pequeña escala. Y cuando escribo "realizar" ya corro yo mismo el peligro de "hacer" psicoterapia. Es cierto que todo médico sabe que medicus curat, natura sanat, que no es él quien devuelve la salud sino que sólo establece una situación que favorece el restablecimiento. Hasta en el caso del cirujano que suelda una fractura de pierna, sólo restablece una solidez pasajera, artificial pero no la solidez natural, duradera del hueso. El hueso debe sanar él mismo. A pesar de esto todos los médicos se sienten incómodos si no toman alguna medida. Y hasta llegaron a enseñarnos que en ciertos casos se debía hacer algo a pesar de que en realidad nada podía hacerse -ut fieri aliquid- (era l amanera de circunscribir eufemísticamente esta situación, quizá debido a la sabia convicción de que el sentido o sin sentido de esta situación quedaría más disimulado en la formulación latina que si se lo expresaba en palabras del propio idioma). Debido a esta convicción tampoco las cajas de socorro contra la enfermedad tienen el menor reparo en realizar durante años tratamientos de neurosis completamente inútiles mediante diversos estimulantes, calcio y glucosa en forma intravenosa; pero si, como ocurre en psicoterapia, "sólo" se habla y no se hace nada, la misma caja comienza a mostrar reparos, porque teme no obtener por su dinero una retribución correspondiente bajo la forma de un "producto". Debemos recordar empero que nuestra medicina científico-natural y en muchos aspectos la técnica ha obtenido éxitos increíbles y sería ridículo poner en duda este hecho o atacar la medicina científica y técnica como lo hacen ciertos "outsiders". Lo mismo que en la discusión acerca del pensamiento científico-natural se trata meramente de delimitar la esfera de acción respectiva. Para la esfera psíquica y del contacto interhumano no ha de esperarse nada de la medicina científico-técnica, así como tampoco es posible curar una fractura mediante el método psicoanalítico. La fractura debe ser curada de manera médico-técnica, en cambio el por qué una persona sufre fracturas reiteradas y cómo podría evitárselo eventualmente corresponde a la esfera interhumana, en cuanto prescindimos de los casos poco frecuentes de una fragilidad patológica de los huesos. 

Pero el hecho es que nosotros los médicos -y sólo quisiera recordarles la materia de estudio de los semestres y exámenes preparatorios- recibimos una formación científico-natural unilateral. Únicamente la labor clínica y ante todo los años de práctica médica nos posibilitan una experiencia en el trato humano, pero es una experiencia irreflexiva, así como también el contacto con el enfermo es considerado como algo natural que se sobreentiende. Por causa de esta educación científico-natural nos sentimos como fracasados cuando no hacemos algo, cuando no realizamos una curación en sentido técnico. Nos falta el valor para la inacción terapéutica, porque hemos olvidado que precisamente esta actitud aparentemente pasiva de escuchar es extraordinariamente curativa. No podemos ya confiar en que el padecimiento psíquico mejore espóntáneamente si nos limitamos a escuchar en un silencio acogedor. Nos sentimos obligados a dar consejos, a tomar medidas externas o eventualmente -ut fieri aliquid- a prescribir algún medicamento inofensivo. Más aún, nuestros pacientes nos lo reclaman enérgicamente, pues no sólo los médicos sino ante todo los pacientes y las organizaciones sanitarias que los representan exigen un tratamiento científico-técnico. El saber popular actual considera que un buen tratamiento médico es aquel en el cual un diagnóstico seguro, racional lleva a un procedimiento técnico de eficacia comprobada, ya sea quirúrgico o medicamentoso. Para un buen diagnóstico y una técnica de tratamiento eficaz no se escatiman recursos y en los casos en que un médico desea actuar mediante la pasividad se considera que descuida a sus pacientes. Si un médico se resiste a recetar la inútil inyección estimulante en el caso de un neurótico, habrá otro que lo hará. Tal actitud está tan arraigada entre la generalidad de los pacientes que los médicos interesados en una psicoterapia se ven, en ocasiones, obligados a granjearse la confianza del paciente mediante inyecciones sugestivas para ir llevándolo luego cuidadosamente hacia una actitud más contemplativa. Sobre el psicoterapeuta que se dedica a escuchar pasivamente siempre se halla suspendida la espada de Damocles de que pudiera pasar por alto una enfermedad orgánica. El internista que perpetúa una neurosis con un diagnóstico exagerado y una pseudoterapia y eventualmente imposibilita su posterior tratamiento psicoterápico se siente menos propenso a sentirse culpable. Es seguro que en la actualidad es mucho menor el número de enfermedades corporales que pasan por alto por culpa del análisis que el de las neurosis que se fijan debido a exámenes clínicos y tratamientos somáticos exagerados, hecho al que apunta particularmente Balint. Balint exige que el examen clínico de los neuróticos, que puede fácilmente adoptar proporciones exageradas, sea restringido a una medida razonable, aun suponiendo que alguna vez se nos escape algún hallazgo corporal. Se trata sin duda alguna de hallar la medida justa. Hoy en día nos asusta ante todo el pasar por alto un hallazgo somático. ¿Acaso no deberías asustarnos de la misma manera no reconocer un padecimiento psíquico y no deberíamos esforzarnos más en hallar un término medio que nos aparte de ambos peligros?

La psicoterapia se lleva a cabo en el silencio acogedor, en la experiencia contemplativa, en la renuncia a una actividad técnica, en el ocio. Lo que cura al paciente es la posibilidad de expresarse, no el consejo del médico, si bien el médico gracias a su buen conocimiento de la población a menudo puede aconsejar con excelente sentido común. Podemos llegar a afirmar que actualmente la gente, para tener posibilidad de desahogarse, acepta en cambio un buen consejo. Quizá sea esta la causa por la cual infinidad de personas piden consejo que les han dado. Pedir consejo es hoy un medio para poder desahogarse y es esto lo que interesa y no el consejo. Más aún, el consejo por regla general no hace más que entorpecer el desarrollo natural. Pero en un mundo en el que siempre hay que hacer algo, un médico se siente estafador si, después de escuchar durante una hora a su paciente le dice "sólo" esto: "Reconozco que tiene usted muchas dificultades." Siente que debe hacer algo, aconsejar algo y olvida por completo que entonces se comporta a menudo como un niño impaciente que tira de una plantita porque no crece con la rapidez deseada. Por esta misma razón Frieda Fromm-Reichmann ya ha dicho hace años que lo principal para un psicoterapeuta era la capacidad de escuchar. Bally y Boss han vuelto a destacar esta advertencia. Pero no podemos escuchar si constamentemente nos sentimos obligados interiormente a emprender, a construir algo, a curar o, al menos a aconsejar. Aunque racionalmente estemos convencidos, por ejemplo después de haber leído estas consideraciones, de lo valioso que es el saber escuchar, esto sólo nos sirve de mucho para contrarrestar la sensación de incomodidad que nos asalta cuando a fin de cuentas no hemos hecho nada en concreto. Estas sensaciones se niegan rotundamente a aceptar el carácter racional de la letra impresa y en el momento menos esperado hemos dado un consejo o recetado una píldora. En la medicina corporal estamos, por lo general, a salvo cuando sabemos qué es lo que deberíamos hacer. PUede ser que lo podamos hacer nosotros mismos o bien conocemos  a alguien que lo hace por nosotros cuando la técnica terapéutica supera nuestra capacidad o nuestras posibilidades técnicas. Sabemos que el silencio acogedor y comprensivo representa la postura más adecuada y una y otra vez descubrimos que, sin pensarlo, nos comportamos de otra manera. Sólo cuando nosotros mismos, y preferentemente en nosotros mismos, hemos experimentado el efecto bienhechor del silencio comprensivo logramos comportarnos adecuadamente con respecto a una convicción hasta entonces meramente teórica. Con esto llegamos también a una primera sugerencia que subraya la conveniencia del propio psicoanálisis para todo psicoterapeuta. 

Con esto hemos confirmado la antigua experiencia de Freud de que sólo sirve la vivencia de contenido afectivo y que un reconocimiento meramente racional, por el contrario, sirve de tan poco como la distribución de "menús" a los hambrientos. Es necesario repetir una y otra vez este reconocimiento para lograr la comprensión de la psicoterapia. Sólo demos tener presentes que en la psicoterapia no vemos a la curación como restitutio ad integrum sino maduración, auto-desarrollo, y podemos afirmar: la vivencia de contenido afectivo lleva a la maduración. El silencio acogedor del médico  favorece esta experiencia. Pero si el médico sólo finge interés y, si bien calla, interiormente piensa en otra cosa, ya no sirve de nada pues no está participando. Y aún en el caso en que deba realizar un esfuerzo para sentir interés ya se pierde mucho. Pero aun si el médico puede escuchar de verdad y participar en silencio, esto dista mucho de ser una garantía de que también el pciente se viva a sí mismo de manera afectiva, es decir que madure o se desarrolle. Por el contrario, la mayoría de los pacientes no son aún capaces de comprender la participación silenciosa del médico como tal participación, sino que sospechan desinterés. Porque si el médico realmente se interesara por su sufrimiento, haría algo, curaría su mal, piensan, atrapados como están dentro de la representación técnico-naturalista, que investiga racionalmente las dificultades y las supera con la técnica adecuada. SE necesita muchas veces largo tiempo y una tenacidad considerable por parte del médico para perseverar una y otra vez en el camino adecuado a pesar de todas las quejas. Las explicaciones resultan útiles en ocasiones, pero en última instancia es necesario que el paciente experimente que esta actitud de "no hacer nada" le hace bien. Más de una vez las quejas impacientes sobre la actitud pasiva, poco cooperadora del médico se convierten en punto de partida para sentir que gracias a ella, a pesar de todas las apariencias, está ocurriendo algo, aunque no se esté construyendo, produciendo, tratando ni aconsejando nada. También para perseverar en esta fase, a menudo larga y difícil, la propia experiencia puede resultarle de utilidad al médico. 

Deberíamos ahora plantearnos el problema si verdaderamente hace falta un médico para posibilitar este silencio acogedor. En realidad no se necesitaría ni a un médico ni a un psicólogo si este arte estuviera generalizado hoy día, pero parece hallarse próximo a extinguirse. Pero aun si la capacidad para escuchar a otro ser humano con participación afectiva se volviera bien común, quedarían suficientes casos en los cuales, a pesar de toda la buena voluntad del oyente, el paciente no llegaría a expresarse, debido a inhibiciones o, para utilizar los términos freudianos, no se atrevería a expresarse debido a resistencias interiores o, si lo hiciera, ocurriría en forma racional, carente de todo matiz afectivo, y de este modo en una forma ineficaz desde un punto de vista terapéutico. Aquí también tocamos el punto donde ya no basta únicamente el silencio del terapeuta. Cuando las defensas interiores, inhibiciones, temores, malentendidos y cosas por el estilo perturban el fluir de la experiencia, cuando por este motivo no puede ocurrir la maduración o el desarrollo, el psicoterapeuta debe intervenir y tratar de despejar el cauce desviado del torrente vivencial. Pero esta imagen ya nos lleva a la esfera técnica, pues nos hace ver, por así decirlo, una draga que aleja las piedras del cauce de un río y con ello ya nos hemos apartado del crecimiento, de la maduración y desarrollo psíquico naturales. Ciertos terapeutas poco experimentados tratan de quitar de en medio tales obstáculos del cause del río mediante la persuasión, los apremios, la incitación pero una y otra vez deben reconocer con gran sorpresa de su parte que, si bien pueden apartar algunas piedras aisladas, más tarde el río queda detenido en otra parte y no se logra poner en movimiento la experiencia curativa, de contenido afectivo. También la resistencia íntima frente a la experiencia debe ser combatida con la actitud psicoterápica de cuidado que posibilita el crecimiento, y no con la herramienta del técnico o con el bisturí del cirujano. Ante todo hay que esperar hasta que la resistencia se manifieste claramente, luego ha de señalársela hasta que el paciente se sienta capaz de sorprenderse de ello. ¿Acaso el paciente no tiene los mejores propósitos de analizarse, acaso no quiere expresarse y se lo propone en cada hora de consulta, pero luego tiene que sentir que hay algo en él que no quiere, que es más fuerte que su razón y que dice simplemente que no? Sólo cuando se llega a este punto es posible preguntar al paciente por qué le resulta tan difícil hablar, si realmente es necesario recelar tanto y si no le sería posible decidirse a contar sus preocupaciones. En tales momentos vuelve a confirmarse una vez más lo que Freud ya había descubierto en los primeros comienzos, es decir, que las inhibiciones contra la experiencia son decisivas y no el hecho de expresarse a la fuerza, que ante todo se trata de disolver las resistencias y luego el paciente narrará espontáneamente lo que había sido objeto de represión. 

Pero no siempre es posible analizar severamente las resistencias hasta el momento de lograr la vivencia curativa. En el caso de enfermos graves, psicosis, anorexia mentalis, en el caso de una hipertensión psicógena grave, en el caso de una tendencia neurótica hacia los accidentes y otros cuadros morbosos es posible que el paciente se muera mucho antes de la desaparición de las resistencias o, al menos quede irremediablemente dañado. En tales casos no se podrá muchas veces hacer otra cosa que enfrentarse activamente a un comportamiento enfermizo y peligroso, por ejemplo, obligar a comer a una enferma de sitiofobia u hospitalizar a un paciente psicótico. Pero en este contexto no se trata de una delimitación de estas formas de comportamiento, sino simplemente se trata de entender qué es eficaz en la psicoterapia en el sentido de una maduración de la personalidad. En la psicoterapia es eficaz la vivencia de matiz afectivo dentro de la relación con el médico que escucha en forma acogedora. Cuando esta experiencia positiva se halla perturbada, el médico, que por lo común se mantiene en actitud de oyente pasivo y silencioso, debe intervenir para señalar las resistencias que imposibilitan la vivencia. Estas resistencias, por su parte, desaparecen gracias a la vivencia afectiva y no mediante consejos o insistencias. La libertad íntima del médico frente a cosas sobre las cuales el paciente cree no poder hablar, le permite a este un asombroso bienhechor acerca de su estrechez, exeperiencia que se podría parafrasear como sigue: "Si el médico se refiere a ello sin sentir reparos, yo quizá también podría intentarlo alguna vez." Ahora existe una nueva posibilidad para la vivencia, el paciente se atreve a expresar algo que quizá ya hace tiempo lo había avergonzado. Hace la experiencia de que lo que expresa no es motivo de condena, sino que es contemplado benévolamente en su calidad de problema humano, de dificultad, y entonces vuelve a sentirse asombrado. En este proceso el paciente admite posibilidades vitales que anteriormente había rechazado y aprende a asumir también éstas de manera libre y responsable. Aprende más acerca de sí mismo, amplía la comprensión de sí mismo, y favorece así lo que en él hay de específicamente humano, es decir, el tener una relación consigo mismo, comprenderse."


Referencia bibliográfica 

Knoepfel, H. (1967). Psicoterapia para médicos de cabecera. Madrid: Gredos