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Leopold Bellak: Una nota sobre algunos conceptos básicos de psicoterapia


El término psicoterapia ha adquirido un amplio y poco definido significado en la literatura psiquiátrica y en el habla cotidiana. En su sentido más amplio, podría ser definida como cualquier cosa que no sea primariamente de naturaleza somática que se crea que pueda ser benéfica de cualquier forma para el estado mental de cualquier persona. En este sentido general se incluye cualquier acción, desde una amistosa palmada en la espalda y un alegre "buenos días", para el cual tenga tiempo el psiquiatra del hospital en la conversación de cinco minutos de su rutina diaria, hasta una amonestación o psicoanálisis prolongado. Como el término puede ser usado con una connotación tan amplia, conduce, sin duda, a mucha hipocresía.

Proponemos una más detallada conceptualización de la psicoterapia. Aunque probablemente poco de lo que digamos sea completamente nuevo, la justificación para esta presentación se deriva del encuentro con la confusión en el uso del término.

Aunque hablemos de tres formas básicas de psicoterapia, nuestro principal interés está dirigido a una de ellas, denominada psicoterapia dinámica y sus conceptos subyacentes.

Psicoterapia dinámica

Esta es la que usualmente es referida como "psicoterapia profunda", o lo que uno quisiera llamar psicoterapia propiamente. Para todos menos para la mayoría de los problemas superficiales, debería ser el método de elección, si todas las circunstancias lo permiten. En esta aproximación, las situaciones de vida del paciente son estudiadas en detalle. 

La psicoterapia dinámica consiste esencialmente en comunicación, interpretación, introspección y elaboración. 

Comunicación.- Esta denota alguna manera en la que el paciente relata sus situaciones de vida al terapeuta. Esto puede ser hecho por asociación libre, como en el proceso de psicoanálisis clásico, o de otra forma. Aunque el primer método mencionado es el científicamente más seguro, más exhaustivo y productivo, cierta selectividad en la comunicación, como la empleada en formas abreviadas de terapia, puede estar indicada. 

Interpretación.- Cuando el terapeuta se ha familiarizado con un número de situaciones de vida del paciente, podría percibir un cierto denominador común en los patrones de comportamiento e indicárselos al paciente en tales dosis que parezcan ser adecuadas para él en cualquier momento. 
  • Estudio horizontal: Principalmente, el terapeuta puede encontrar un denominador común de patrones de comportamiento y de relaciones interpersonales la situación de vida contemporánea, y podríamos hablar de esta tarea como un estudio horizontal de patrones. 
  • Estudio vertical: Tarde o temprano, será posible trazar por asociación libre o de otra forma el desarrollo histórico de estos patrones n la historia de vida del paciente, conduciendo a un conjunto más o menos definido. Podemos hablar de esta parte de la investigación terapéutica como el estudio vertical de las relaciones de los patrones de vida. Frecuentemente, será necesario señalar ambos, los denominadores comunes verticales y horizontales del comportamiento actual del paciente para conducir a una solución de sus problemas. 
  • Relación con el terapeuta: Como un caso especial de situaciones de vida actuales de los patrones horizontales en su relación con los históricamente más tempranos, la relación con el terapeuta puede ser discutida específicamente, lo que en psicoanálisis se conoce como análisis de la situación de transferencia.
Interpretación, entonces, significa señalar por el terapeuta al paciente los denominadores comunes en sus patrones de comportamiento - horizontalmente, verticalmente y en su relación con el terapeuta. 

Un breve ejemplo puede ser de ayuda aquí: el paciente puede haber llegado con el problema presente de vagos ataques de ansiedad. Puede parecer tarde o temprano que estos aparentemente desconcertantes ataques ocurren típicamente cuando el paciente está en contacto con una autoridad estricta que produce hostilidad en él. Después de que este patrón horizontal ha aparecido, en un momento u otro, un patrón vertical podría ser encontrado - el paciente tuvo una relación más o menos específica con su padre quien originalmente produjo esos sentimientos de hostilidad en él y la resultante ansiedad. Un estudio posterior revelaría una completa historia de relaciones con autoridades similares previo a la situación actual, y una actitud similar hacia el terapeuta.

Introspección.- El siguiente paso en el proceso terapéutico está constituido por el insight. El término insight es uno tan mal utilizado como el mismo de psicoterapia. Frecuentemente es usado para decir simplemente que el paciente está consciente de estar mentalmente enfermo. Así es usado más a menudo en la discusión sobre psicóticos, usualmente sin querer sin implicar más que eso. En un contexto de psicoterapia dinámica, insight debe tener este significado: la capacidad del paciente para ver la relación entre un síntoma dado y los previamente inconscientes patrones que subyacen en sus síntomas. Más estrictamente hablando, podemos definir insight como la apercepción (percepción significativa) de los denominadores comunes de su comportamiento, como señalados por el terapeuta.

Este proceso puede desglosarse en dos partes: 
  • Insight intelectual: El paciente puede ver la interrelación de sus diferentes patrones horizontales y verticales; el puede verlos como casos especiales de una clase general, o, en lenguaje gestáltico, él aprende por introspección, y el cierre de experiencias - las piezas de acontecimientos aislados se convierte en un todo significativo; una remodelación de patrones y reaprendizaje toma lugar. 
  • Insight emocional: El paciente reproduce el afecto perteneciente al insight intelectual - alivio, ansiedad, culpa, felicidad, etc. 
Si solo se produce el insight intelectual, limitados o ningún resultado terapéutico puede ser alcanzado, porque la remodelación de patrnoes emocionales es algo esencial para el proceso terapéutico, sea este concebido como un proceso libidinal-metapsicológico o como un proceso de aprendizaje en términos académicos convencionales. El afecto debe ser parte de la gestalt de una experiencia terapéutica. 

Elaboración.- El siguiente paso consiste en la elaboración del nuevo insight:
  • Intelectualmente: El paciente ahora aplica lo que ha aprendido en relación con algunas situaciones, como fue señalado por el terapeuta, a un número de otras situaciones para las cuales el mismo denominador general aplica. Si un patrón fue señalado de existir con su presente empleador, su maestro, su analista y su padre, él puede ahora recordar situaciones involucrando a su tío, a un oficial superior en el ejército, un hermano mayor, etc. pues ha reaccionado con ellos similarmente. 
  • Terapéuticamente (emocionalmente): En la situación terapéutica, psicoanalíticamente conocida como situación de transferencia, el paciente originalmente "transfiere" los patrones emocionales los cuales ha aprendido previamente hace con el terapeuta tanto como reaccionaría con ellos hacia cualquier otra persona. De hecho, debido a que las capas más tempranas de comportamiento son discutidas y el terapeuta se vuelve una persona más importante que la mayoría de personas y juega un rol parental, estos patrones de comportamiento aprendidos más temprano son particularmente expuestos. Cuando estos patrones aparecen son interpretados y luego el paciente elabora sus problemas reaprendiendo su patrón de acción con el terapeuta primero, y luego  una transferencia del entrenamiento también cambia su comportamiento en la situación de vida real. Esta no es la única manera - otras formas de reaprendizaje en la situación real son discutidas abajo. La situación de transferencia y su rol terapéutico, no obstante, puede ser reformulada como sigue: por transferencia de entrenamiento, el paciente acciona hacia el terapeuta como reaccionaba hacia sus padres. El reaprendizaje toma lugar en la situación terapéutica por insight y recondicionamiento, y luego hay una transferencia de entrenamiento de la situación terapéutica a la situación de la vida real. 
  • Conductualmente: Fuera de la sesión terapéutica, el paciente continúa encontrando situaciones discutidas y similares a las escudriñadas. Mientras que en las situaciones reales, el está consciente del insight que ganó recientemente. Bajo la influencia de esta nueva "disposición mental" reacciona de forma diferente, en medida progresiva, a esas situaciones en la dirección correctiva sugerida por el análisis de la situación. Nuevos problemas emergentes son re-analizados, y el problema es elaborado por el persistente ajuste y reajuste entre la disposición mental y la realidad. 
Aunque el proceso de insight y los aspectos puramente intelectuales de la elaboración son mejor explicados por la teoría de aprendizaje Gestalt, la elaboración terapéutica y conductual son mejor vistos como cuestión de condicionamiento y recondicionamiento, y como un problema en el cual el ensayo y error y la recompensa y castigo conducen al mejor resultado final.

Psicoterapia directiva

Proponemos usar este término para denotar cualquier método mediante el cual una persona hace un intento consciente por ayudar a otra persona con un conflicto o problema, y trata de mejorar su estado emocional activamente guiándolo, persuadiéndolo, sugestionándolo, reafirmándolo y apoyándolo. Es posible referirse a este método como orientación o consejería. La psicoterapia directiva, entonces, consiste en que el terapeuta arrive a la solución del problema y se la dé al paciente con direcciones sobre qué hacer. 

Psicoterapia expresiva

En esta forma de tratamiento, el paciente puede en parte transmitir sus dificultades en palabras. Si eso es imposible o no deseable, puede expresar las cosas que lo perturban consciente o inconscientemente mediante terapia de juego, psicodrama, baile y otros medios. Aquí pertenece, en cierta medida, actuar bajo hipnosis, ciertas formas de terapia con esquizofrénicos que simbolizan más en acciones que en términos convencionales reconocidos, y la catarsis bajo amital sódico. La psicoterapia expresiva está basada en la hipótesis de que manifestar las propias dificultades puede ser catártico, que eso disminuye la carga emocional relacionada con cierto contenido. Por otro lado, los métodos no verbales pueden ser usados para comunicación, y frecuentemente este método expresivo es usado en conjunción con la interpretación como en la psicoterapia dinámica.

En la psicoterapia expresiva, entonces, las operaciones pueden ser similares a las de la terapia analítica, excepto que el paciente puede plantear sus problemas simbólicamente y la reorganización de patrones puede llevarse a cabo sin el recurso de un nivel consciente, por manipulación emocional. 

Resumen y conclusiones

Uno debe estar consciente de que intentamos examinar solamente unos cuantos de los principales conceptos de psicoterapia. No hace falta decir que el proceso involucra muchos problemas más, algunos de los cuales son intrincados detalles psicodinámicos y técnicos para nada ajustables a la discusión en este particular marco de referencia. El objetivo de nuestro artículo fue establecer tan claramente como sea posible y tan brevemente como sea posible algunas operaciones básicas generalmente inteligibles de la psicoterapia. Esta fue nuestra intención debido a la frecuente experiencia de que es pensado como un proceso que va desde algo vago y charlatán por parte de timadores, a algo místico y maravilloso para el ingenuo, y siendo practicado por otros como un arte con el cual supuestamente tiene algo que ver con entender la naturaleza humana o tener un buen trato con enfermos y comportamiento tranquilizador.

Queremos señalar que las manipulaciones básicas de la psicoterapia pueden ser exitosamente reformuladas en términos académicos e incluso experimentales como un proceso de aprendizaje. El paciente relata sus situaciones de vida en las cuales el terapeuta encuentra denominadores comunes para sus patrones de comportamiento y los señala, interpreta. El paciente puede entonces experimentar un insight intelectual, por ejemplo viendo las interrelaciones percibiendo la gestalt (aprender) y reproduciendo la sensación emocional relacionada con esa situación. Puede el paciente entonces, al encontrar instancias específicas con el mismo denominador común, elaborar sus problemas intelectualmente, emocionalmente en la situación de transferencia y, fuera del cuarto de tratamiento, conductualmente, modificando su comportamiento al encontrar la situación real mediante ensayo y error y condicionamiento.

En distinción a estos procesos de la terapia no directiva, hay psicoterapia directiva y expresiva. La terapia directiva consiste en que el terapeuta llegue a la solución del problema y se la dé al paciente con direcciones sobre qué hacer. En la psicoterapia expresiva, las operaciones pueden ser similares a la terapia no directiva, excepto que el paciente puede expresar sus problemas simbólicamente y la reorganización de patrones puede llevarse a cabo sin el curso del nivel consciente, por manipulación emocional.

Historias de Diván (2013) (Serie completa*)


Miniserie argentino-uruguaya basada en la obra de Gabriel Rolón. Gira en torno a la práctica y vida del psicoanalista Manuel que hábilmente alumbra significados y asociaciones en las historias de sus pacientes. Interpretando, revela verdades negadas, "olvidadas", y, como si se armara un rompecabezas, surge de pronto el sentido que les permite ver y decidir libremente... Mientras tanto, en su vida privada, él no está libre de sus luchas internas, de enfrentarse a la angustia y soledad.

Este programa es de gran valor para ilustrar algunos conceptos del psicoanálisis a estudiantes de psicología y para difusión de la práctica analítica en el público en general.

*Los episodios subidos al canal de YouTube corresponden a los recuperados de la página de Canal 10 de Uruguay.
 
Fuente:

Lista de reproducción de la serie completa disponible en Dailymotion.
 
Lista de reproducción de la serie completa disponible en YouTube.

Curso Udemy: Terapia de los trastornos sexuales


Descripción

Este curso ha sido diseñado para presentar de manera breve el tratamiento de las principales disfunciones sexuales de naturaleza psicógena, es decir, que no son explicadas por causa médica. Comprende una descripción de las disfunciones sexuales más comunes, así como de las entrevistas, ejercicios y prácticas que se llevan a cabo en su tratamiento.

Contenido del curso 

  • Descripción y causas de las disfunciones sexuales.
  • Lineamientos generales de la entrevista de evaluación en terapia sexual.
  • Técnica de focalización sensorial aplicada a disfunciones diversas.
  • Técnicas eróticas para disfunciones específicas.

Requisitos 

  • Conocimientos de psicopatología y psicodiagnóstico. (Recomendado)
  • Experiencia y habilidades de entrevista psicológica. (Recomendado)
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Publico objetivo

  • Psicólogos, psiquiatras y estudiantes de estas carreras.
  • Personas interesadas en conocer más sobre la terapia de los trastornos sexuales

Curso completo en Udemy

Inscripción y pago seguro a través de PayPal en el siguiente enlace de la plataforma Udemy: https://www.udemy.com/course/terapia-de-los-trastornos-sexuales/ 

L. Bellak: Los psicofármacos ayudan al terapeuta como la anestesia al cirujano


"Mí punto de vista de los psicofármacos como forma de intervención es que le ayudan al terapeuta en la forma que la anestesia auxilia al cirujano: le proveen el campo terapéutico en el cual trabajar. En terapia, con frecuencia son parte de las condiciones facilitadoras que hacen posible controlar suficientemente la ansiedad, los procesos de pensamiento perturbados o la depresión; para hacer posible que el paciente permanezca en la comunidad y continúe la psicoterapia, lo que de otra forma podría ser extremadamente difícil o imposible. La ansiedad de aproximación con frecuencia le impedirá al paciente enfrentar ciertos insights. En tales casos, los fármacos ansiolíticos son útiles para disminuir la ansiedad, al menos lo suficiente para que el paciente desee enfrentarse a sus problemas dentro de la terapia. En paciente con trastornos del pensamiento, las fenotiacinas pueden facilitar en gran medida la interacción a corto plazo o ayudar a controlar los impulsos que, de otra manera, serían demasiado desorganizantes. La proposición principal concerniente a la utilidad de los fármacos en conexión con la psicoterapia es que se utilizan los suficientes para facilitar la terapia pero no tanto que interfieran con la motivación para un trabajo terapéutico posterior, o que nuble los procesos cognoscitivos al punto que sea imposible que el paciente participe en el proceso psicoterapéutico (Bellak, 1993, p. 39)."


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Referencia bibliográfica

Bellak, L. (1993). Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia. México: Manual Moderno.

Paul A. Dewald: Sentirse escuchado es algo único


"El terapeuta ofrece una situación en que el enfermo puede hablar libremente a otra persona y estar seguro de su interés, atención y afecto, sin pedirle que le devuelva el favor. De este modo, el terapeuta le ofrece una experiencia única que, por sí misma, puede tener gran importancia y valor.

La mayor parte de las relaciones no terapéuticas se basan en el dar y tomar, esperando que cada participante se interese por la salud y los problemas del otro, y no se le permita acaparar la atención durante mucho rato. Sin embargo, la situación terapéutica es distinta por mutuo acuerdo, establecido en el contrato terapéutico; la mayor área de interés (si no exclusiva) es el paciente y sus problemas y, aparte la cuestión financiera, el terapeuta no le pide nada más. El lujo de tener a alguien que escuche todo lo que diga y lo trate con atención, respeto e interés es, por sí mismo, un fenómeno único, y proporciona al paciente una satisfacción importante, que raramente le ofrecen otras relaciones humanas" (Dewald, 1972, pp. 196-197).

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Referencia bibliográfica

Dewald, P. (1972). Psicoterapia: Un enfoque dinámico. Barcelona: Toray.


H. K. Knoepfel: Esencia de la psicoterapia

(Oficina de Carl Gustav Jung.)

"La psicoterapia pertenece a la esfera del tratamiento médico, aun si en parte es practicada por quienes no son médicos. Una dolencia psíquica ha de ser aliviada mediante medidas psíquicas. El tratamiento ocurre a través del contacto interhumano, por lo cual Bally ha hablado de una “ayuda dialogística en el sufrimiento”. Para el médico con mentalidad científico-natural la psicoterapia es el tratamiento de la psique enferma del paciente con el auxilio de la psique sana del médico. Pero ocurre que ya no podemos creer en la psique como órgano anímico, o sea que la psicoterapia carece tanto de objeto de tratamiento como de instrumento, y, a pesar de ello, la psicoterapia es capaz de ayudar y está en pleno desarrollo. Pero si recordamos que es propio del hombre el entenderse a sí mismo y que le corresponde la tarea de desarrollarse, de asumir libre y responsablemente sus posibilidades, la psicoterapia se nos presenta como algo muy sencillo. El médico debe ayudar al paciente a encontrar una más fecunda relación consigo mismo y a asumir en una mayor medida las posibilidades vitales aún no vividas. Como el hombre se encuentra desde siempre en una conexión inmediata con el mundo circundante, todo desarrollo de su personalidad debe automáticamente dar lugar a consecuencias en el mundo exterior de acuerdo con la frase: “ser ahí” es “ser con”. Es, pues, suficiente que médico y paciente se dediquen a la maduración de la personalidad sin preocuparse excesivamente por el mundo exterior, los así llamados saneamientos del medio ambiente, en principio sólo son necesarios en el caso de existir una situación tan difícil que todo progreso interior resultaría inmediatamente sofocado por el medio ambiente patógeno o cuando el grado de maduración de la personalidad es tan reducido que no puede hacer frente a un medio ambiente normal, así como sería absurdo exigirle a un niño pequeño que se alimentara en un establecimiento de autoservicio. Medidas externas en el sentido del “procurar por” de Heidegger, que liberan al paciente de su obligación, sólo constituyen un mal necesario, sin el cual empero muchas veces no puede comenzarse el tratamiento. Como ejemplo práctico quisiera mencionar que, por regla general, no sirve de mucho presentarle un hombre a una muchacha que no encuentra marido debido a sus inhibiciones. Su actitud defensiva frente a los hombres saboteará también esta intervención bien intencionada o bien tratará de superar a la fuerza sus inhibiciones y se lanzará irreflexivamente a una relación quizá muy desgraciada. Esta sencilla experiencia nos obliga a una revisión de nuestro pensamiento. Solemos creer que una joven no encuentra compañero porque por una fatalidad perversa no ha conocido a ningún hombre, como si nunca en su vida habría encontrado a un hombre a quien gustó y por quien podría sentir simpatía. Esto puede ser cierto para unos pocos casos excepcionales, para niños que se han criado en el desierto o para la hija casadera de un investigador que vive en el ártico. Pero por lo general, la situación es a la inversa de lo que se cree. Una joven no encuentra compañero porque actúa del tal modo que un matrimonio parece poco probable, porque se retrae, se encierra en sí misma o quizá por causa de su propia inseguridad formula exigencias exageradas. Si la psicoterapia tiene éxito, la paciente experimenta su actitud de rechazo frente al matrimonio, cambia su comportamiento y sorprendentemente aparece tarde o temprano un amigo, al principio quizá en una relación imposible. Así la muchacha quizá sólo se enamore al principio de hombres casados inalcanzables, hasta que por fin se atreve a aproximarse a un hombre accesible. También podemos comprobar algo parecido en el caso de personas que una y otra vez tienen mala suerte en la busca de empleo. Recuerdo a un hombre altamente calificado quien, por ser miembro de una minoría religiosa, estaba convencido de que no podía obtener un buen empleo por culpa de sus convicciones religiosas. Cada vez que se presentaba ocurría que, a raíz de una entrevista personal, no lo aceptaran. A través del análisis pudo comprobarse que en tales entrevistas esperaba siempre con temor y ansiedad la pregunta concerniente a la religión, se ocupa del tema en forma evasiva y así naturalmente debía darle al jefe de personal que lo examinaba una impresión de inseguridad y falta de sinceridad razón por la cual le rehusaban el empleo. Después de que este paciente había llegado al punto de poder adoptar una actitud tranquila y natural frente a su religión, no volvió a sufrir discriminación alguna por su causa y encontró poco más tarde un puesto mejor. La psicoterapia se propone, pues, modificar, desarrollar al hombre y confía en que este hombre maduro pueda él mismo percibir sus oportunidades en el mundo existente. La psicoterapia no se propone mejorar el mundo, porque considera que tiene muchas menos perspectivas de lograrlo que de fomentar el desarrollo del hombre tomado individualmente. Por ello el psicoterapeuta se siente generalmente aliviado cuando descubre un comportamiento equivocado por parte del paciente ya que esto lo puede modificar el paciente mismo. La mayoría de las personas prefieren sentirse inocentes de su propia desgracia, buscan muchas excusas, se valen de todos los razonamientos posibles y con ello no hacen sino perder la posibilidad de evitar mediante un cambio de actitud nuevas desgracias. Al final cuando acaban de convencerse de que no son de ningún modo responsables de la propia desgracia, sólo les queda por recorrer el camino poco promisorio de una transformación del mundo exterior que suele terminar en la resignación.

La finalidad del tratamiento psicoterápico no es el restablecimiento del estado premorboso, la restitutio ad integro. La finalidad del tratamiento es la maduración individual y única que posibilite una libre y responsable aceptación de las propias posibilidades vitales, es decir, que tampoco se trata de la adecuación a una sociedad determinada y sus convenciones acerca de lo que ha de considerarse normal y sano. Lo ideal sería que el psicoterapeuta se dejara guiar únicamente por el desarrollo natural de las posibilidades vitales sin ninguna suposición ni representación previa de lo que le conviene al paciente. Pero como ya lo hemos señalado, el terapeuta se halla implicado con toda su personalidad y por ello también con su manera de concebir la naturaleza y misión del hombre. Al terapeuta sólo le queda la alternativa de imaginarse que es desprejuiciado o bien de tratar una y otra vez de ver sus propios prejuicios. La concepción analíticoexistencial del hombre también podría convertirse fácilmente en una visión prejuiciada del pensamiento, si por ejemplo supusiéramos que hemos encontrado definitivamente la única comprensión satisfactoria del hombre y que ya no debemos tomar en serio las críticas. También tropezaríamos con grandes dificultades si, por ejemplo, no quisiéramos reconocer que entre las libertades humanas se encuentra precisamente también la posibilidad de malograrse, que puede haber seres humanos para quienes puede tener sentido el no desarrollarse, no madurar, quedar atrapados en una culpa cada vez mayor. Es cierto que con tales pacientes no se puede realizar psicoterapia en la situación actual, pero quizá este conocimiento pueda resultarnos útil para el tratamiento de los delincuentes crónicos y nos llevara a renunciar a los intentos de tratamiento repetidos una y otra vez con auténtico idealismo, aun en el caso de quienes han reincidido más de una vez, y que muy pocas veces tienen éxito y concentrar tanto las fuerzas como el entusiasmo del personal en metas más promisorias. 

A la maduración única, individual -que Jung llama individuación- corresponde también la vivencia de la enfermedad como un suceso que entraña un sentido, a menudo como advertencia saludable, como sufrimiento que nos conviene y nunca como mera perturbación poco grata en el funcionamiento del mecanismo biológico. De este modo, una depresión se convierte en la señal de una existencia demasiado estrecha que debería asumir nuevas posibilidades. Los sentimientos de inferioridad señalan que una persona vive en un nivel inferior al que podría ocupar y los sentimientos de culpa se ven ante todo como culpa frente a sí mismo, como señal de que se ha descuidado el desarrollo íntimo. Pero, al mismo tiempo, uno se debe a sí mismo el asumir sus posibilidades vitales altruistas. Nada se halla ma´s alejado de nuestra concepción que la idea de que la tarea del autodesarrollo se propone conjurar un egoísmo ilimitado, ya que en semejante egoísmo se pierden todas las posibilidades del contacto interhumano de amor y amistad, y así el egoísta consecuentemente sólo puede enfrentarse a su prójimo como rival en la adquisición de los bienes del mundo, es decir bajo una forma humanamente muy limitada. Como la limitación significa a menudo un aumento de la eficiencia -sólo quisiera volver a recordarles los éxitos obtenidos gracias a la limitación mental de las ciencias naturales- un egoísta consecuente puede tener más éxito en la adquisición de los bienes terrenales que un hombre menos orientado hacia la adquisición y, sin embargo, visto en conjunto, habrán de faltarle cosas fundamentales en su vida. 

Pero la concepción analiticoexistencial acerca de la naturaleza y misión del hombre tampoco debe ser reducida a una rígida filosofía del deber. Este peligro existe particularmente entre quienes suelen orientar su vida en el sentido de la eficiencia, del deber y de la obligación. Si se piensa en la muerte, en el deber de desarrollarse y madurar, en la posibilidad de adelantar gracias al sufrimiento y haciendo frente al miedo, se corre un serio peligro de no verle más que el lado triste a la vida, de sentirse obligado a un constante enfrentamiento penoso, a una seriedad carente de alegría y a un suportar incansablemente el peso de las más abrumadoras cargas psíquicas. De este modo se descuidan las posibilidades vitales más luminosas alegres, divertidas, se reduce la libertad y en lugar de un trabajo alegre, relajado tales personas sólo pueden trabajar de una manera penosa, pero nunca con facilidad caprichosa. Y desde hace tiempo sabemos, a través del estudio de Bally sobre el juego en el animal y en el hombre, que éste representa un paso previo necesario e indispensable a todo trabajo, más aún que debe considerarse como "elemento vital de la creación espiritual". Una persona que trabaja en forma penosa semeja a aquel que exige de sí mismo el saber conducir un coche sin permitirse el lujo de tomar las lecciones correspondientes. Quizá aprenda a conducir pero, por cierto, no aprenderá nunca a conducir de manera grata y relajada. Por su puesto que existen aún infinitas posibilidades de estrechamiento del pensamiento analíticoexistencial. Puede dar lugar a tantas interpretaciones erróneas como el hombre mismo. 

Hay un tercer aspecto de la psicoterapia que debe ser señalado con mayor claridad, aunque en realidad ya está contenido en la idea de maduración y desarrollo. La psicoterapia no hace nada, no construye nada, no fabrica nada y en realidad tampoco aplica una técnica propiamente dicha. Un constructor traza un plano, abre las zanjas de cimentación, las llena de hormigón y alza un muro de ladrillo por ladrillo. Finalmente ha hecho, ha construido una casa, del mismo modo que un ingeniero construye un puente, por cierto que con el auxilio de muchos otros hombres, pero en todos los casos se produce algo. En primer lugar el hierro a partir del mineral bruto, el acero a partir del hierro, luego los pilares a partir del acero y el puente con los pilares. A este homo faber se le enfrenta, también en la vida diaria, otra manera de realizar algo. Un jardinero nunca hace una planta, sólo crea las condiciones en las que puede desarrollarse. Ningún guardabosques ha producido jamás un árbol ni cazador alguno fabricado un ciervo, y ninguna madre ha producido un niño en el sentido de una realización técnica consciente de acciones sistemáticas. Tanto el jardinero como el guardabosques y la madre "sólo" han cuidado algo con dedicación y amparándolo le han dado una posibilidad de desarrollarse por su cuenta. ¿No es acaso típico de nuestro tiempo que en este caso se nos ocurra automáticamente la palabra "sólo" que por esta razón también debe figurar entre comillas? ¿Por qué decimos "sólo cuando se trata de cuidar o atender a algo frente a actividades tales como producir, fabricar, construir? ¿Acaso  no se podría decir de la misma manera que alguien sólo ha construido puente o casas, pero en cambio, ha dejado todo el cuidado de los niños a cargo de su mujer? Quisiera, pues, contraponer al homo faber el homo cultor, pero quisiera destacar que pueden existir además muchos otros tipos de actividades humanas. En nuestro mundo el homo faber ha llegado a ocupar un primer plano, lo que tiene muchas ventajas, entre otras, el que en invierto funcione nuestra calefacción central. Pagamos esto con enfermedades producidas por exceso de trabajo, como lo es la enfermedad de los empresarios, numerosos males espásticos y cosas por el estilo. Max Frisch nos describe de manera sobrecogedora al homo faber que ni siquiera piensa en preguntrale quién es a su joven amada y sin sospecharlo en lo más remoto destruye a su hija desconocida en una relación amorosa. Tan ciego y sordo puede volverse el hombre que se halla por completo apresado por la eficiencia, por el producir y fabricar. 

La psicoterapia se dedica a cuidar pero no hace nada. El hecho de que a los hombres modernos el producir, el fabricar y construir les resulte más familiar, más eficaz y más oportuno que el dispensar cuidados significa una gran dificultad para llegar a ser psicoterapeuta, dificultad que ante todo también debe enfrentar el médico práctico que se propone realizar psicoterapia en pequeña escala. Y cuando escribo "realizar" ya corro yo mismo el peligro de "hacer" psicoterapia. Es cierto que todo médico sabe que medicus curat, natura sanat, que no es él quien devuelve la salud sino que sólo establece una situación que favorece el restablecimiento. Hasta en el caso del cirujano que suelda una fractura de pierna, sólo restablece una solidez pasajera, artificial pero no la solidez natural, duradera del hueso. El hueso debe sanar él mismo. A pesar de esto todos los médicos se sienten incómodos si no toman alguna medida. Y hasta llegaron a enseñarnos que en ciertos casos se debía hacer algo a pesar de que en realidad nada podía hacerse -ut fieri aliquid- (era l amanera de circunscribir eufemísticamente esta situación, quizá debido a la sabia convicción de que el sentido o sin sentido de esta situación quedaría más disimulado en la formulación latina que si se lo expresaba en palabras del propio idioma). Debido a esta convicción tampoco las cajas de socorro contra la enfermedad tienen el menor reparo en realizar durante años tratamientos de neurosis completamente inútiles mediante diversos estimulantes, calcio y glucosa en forma intravenosa; pero si, como ocurre en psicoterapia, "sólo" se habla y no se hace nada, la misma caja comienza a mostrar reparos, porque teme no obtener por su dinero una retribución correspondiente bajo la forma de un "producto". Debemos recordar empero que nuestra medicina científico-natural y en muchos aspectos la técnica ha obtenido éxitos increíbles y sería ridículo poner en duda este hecho o atacar la medicina científica y técnica como lo hacen ciertos "outsiders". Lo mismo que en la discusión acerca del pensamiento científico-natural se trata meramente de delimitar la esfera de acción respectiva. Para la esfera psíquica y del contacto interhumano no ha de esperarse nada de la medicina científico-técnica, así como tampoco es posible curar una fractura mediante el método psicoanalítico. La fractura debe ser curada de manera médico-técnica, en cambio el por qué una persona sufre fracturas reiteradas y cómo podría evitárselo eventualmente corresponde a la esfera interhumana, en cuanto prescindimos de los casos poco frecuentes de una fragilidad patológica de los huesos. 

Pero el hecho es que nosotros los médicos -y sólo quisiera recordarles la materia de estudio de los semestres y exámenes preparatorios- recibimos una formación científico-natural unilateral. Únicamente la labor clínica y ante todo los años de práctica médica nos posibilitan una experiencia en el trato humano, pero es una experiencia irreflexiva, así como también el contacto con el enfermo es considerado como algo natural que se sobreentiende. Por causa de esta educación científico-natural nos sentimos como fracasados cuando no hacemos algo, cuando no realizamos una curación en sentido técnico. Nos falta el valor para la inacción terapéutica, porque hemos olvidado que precisamente esta actitud aparentemente pasiva de escuchar es extraordinariamente curativa. No podemos ya confiar en que el padecimiento psíquico mejore espóntáneamente si nos limitamos a escuchar en un silencio acogedor. Nos sentimos obligados a dar consejos, a tomar medidas externas o eventualmente -ut fieri aliquid- a prescribir algún medicamento inofensivo. Más aún, nuestros pacientes nos lo reclaman enérgicamente, pues no sólo los médicos sino ante todo los pacientes y las organizaciones sanitarias que los representan exigen un tratamiento científico-técnico. El saber popular actual considera que un buen tratamiento médico es aquel en el cual un diagnóstico seguro, racional lleva a un procedimiento técnico de eficacia comprobada, ya sea quirúrgico o medicamentoso. Para un buen diagnóstico y una técnica de tratamiento eficaz no se escatiman recursos y en los casos en que un médico desea actuar mediante la pasividad se considera que descuida a sus pacientes. Si un médico se resiste a recetar la inútil inyección estimulante en el caso de un neurótico, habrá otro que lo hará. Tal actitud está tan arraigada entre la generalidad de los pacientes que los médicos interesados en una psicoterapia se ven, en ocasiones, obligados a granjearse la confianza del paciente mediante inyecciones sugestivas para ir llevándolo luego cuidadosamente hacia una actitud más contemplativa. Sobre el psicoterapeuta que se dedica a escuchar pasivamente siempre se halla suspendida la espada de Damocles de que pudiera pasar por alto una enfermedad orgánica. El internista que perpetúa una neurosis con un diagnóstico exagerado y una pseudoterapia y eventualmente imposibilita su posterior tratamiento psicoterápico se siente menos propenso a sentirse culpable. Es seguro que en la actualidad es mucho menor el número de enfermedades corporales que pasan por alto por culpa del análisis que el de las neurosis que se fijan debido a exámenes clínicos y tratamientos somáticos exagerados, hecho al que apunta particularmente Balint. Balint exige que el examen clínico de los neuróticos, que puede fácilmente adoptar proporciones exageradas, sea restringido a una medida razonable, aun suponiendo que alguna vez se nos escape algún hallazgo corporal. Se trata sin duda alguna de hallar la medida justa. Hoy en día nos asusta ante todo el pasar por alto un hallazgo somático. ¿Acaso no deberías asustarnos de la misma manera no reconocer un padecimiento psíquico y no deberíamos esforzarnos más en hallar un término medio que nos aparte de ambos peligros?

La psicoterapia se lleva a cabo en el silencio acogedor, en la experiencia contemplativa, en la renuncia a una actividad técnica, en el ocio. Lo que cura al paciente es la posibilidad de expresarse, no el consejo del médico, si bien el médico gracias a su buen conocimiento de la población a menudo puede aconsejar con excelente sentido común. Podemos llegar a afirmar que actualmente la gente, para tener posibilidad de desahogarse, acepta en cambio un buen consejo. Quizá sea esta la causa por la cual infinidad de personas piden consejo que les han dado. Pedir consejo es hoy un medio para poder desahogarse y es esto lo que interesa y no el consejo. Más aún, el consejo por regla general no hace más que entorpecer el desarrollo natural. Pero en un mundo en el que siempre hay que hacer algo, un médico se siente estafador si, después de escuchar durante una hora a su paciente le dice "sólo" esto: "Reconozco que tiene usted muchas dificultades." Siente que debe hacer algo, aconsejar algo y olvida por completo que entonces se comporta a menudo como un niño impaciente que tira de una plantita porque no crece con la rapidez deseada. Por esta misma razón Frieda Fromm-Reichmann ya ha dicho hace años que lo principal para un psicoterapeuta era la capacidad de escuchar. Bally y Boss han vuelto a destacar esta advertencia. Pero no podemos escuchar si constamentemente nos sentimos obligados interiormente a emprender, a construir algo, a curar o, al menos a aconsejar. Aunque racionalmente estemos convencidos, por ejemplo después de haber leído estas consideraciones, de lo valioso que es el saber escuchar, esto sólo nos sirve de mucho para contrarrestar la sensación de incomodidad que nos asalta cuando a fin de cuentas no hemos hecho nada en concreto. Estas sensaciones se niegan rotundamente a aceptar el carácter racional de la letra impresa y en el momento menos esperado hemos dado un consejo o recetado una píldora. En la medicina corporal estamos, por lo general, a salvo cuando sabemos qué es lo que deberíamos hacer. PUede ser que lo podamos hacer nosotros mismos o bien conocemos  a alguien que lo hace por nosotros cuando la técnica terapéutica supera nuestra capacidad o nuestras posibilidades técnicas. Sabemos que el silencio acogedor y comprensivo representa la postura más adecuada y una y otra vez descubrimos que, sin pensarlo, nos comportamos de otra manera. Sólo cuando nosotros mismos, y preferentemente en nosotros mismos, hemos experimentado el efecto bienhechor del silencio comprensivo logramos comportarnos adecuadamente con respecto a una convicción hasta entonces meramente teórica. Con esto llegamos también a una primera sugerencia que subraya la conveniencia del propio psicoanálisis para todo psicoterapeuta. 

Con esto hemos confirmado la antigua experiencia de Freud de que sólo sirve la vivencia de contenido afectivo y que un reconocimiento meramente racional, por el contrario, sirve de tan poco como la distribución de "menús" a los hambrientos. Es necesario repetir una y otra vez este reconocimiento para lograr la comprensión de la psicoterapia. Sólo demos tener presentes que en la psicoterapia no vemos a la curación como restitutio ad integrum sino maduración, auto-desarrollo, y podemos afirmar: la vivencia de contenido afectivo lleva a la maduración. El silencio acogedor del médico  favorece esta experiencia. Pero si el médico sólo finge interés y, si bien calla, interiormente piensa en otra cosa, ya no sirve de nada pues no está participando. Y aún en el caso en que deba realizar un esfuerzo para sentir interés ya se pierde mucho. Pero aun si el médico puede escuchar de verdad y participar en silencio, esto dista mucho de ser una garantía de que también el pciente se viva a sí mismo de manera afectiva, es decir que madure o se desarrolle. Por el contrario, la mayoría de los pacientes no son aún capaces de comprender la participación silenciosa del médico como tal participación, sino que sospechan desinterés. Porque si el médico realmente se interesara por su sufrimiento, haría algo, curaría su mal, piensan, atrapados como están dentro de la representación técnico-naturalista, que investiga racionalmente las dificultades y las supera con la técnica adecuada. SE necesita muchas veces largo tiempo y una tenacidad considerable por parte del médico para perseverar una y otra vez en el camino adecuado a pesar de todas las quejas. Las explicaciones resultan útiles en ocasiones, pero en última instancia es necesario que el paciente experimente que esta actitud de "no hacer nada" le hace bien. Más de una vez las quejas impacientes sobre la actitud pasiva, poco cooperadora del médico se convierten en punto de partida para sentir que gracias a ella, a pesar de todas las apariencias, está ocurriendo algo, aunque no se esté construyendo, produciendo, tratando ni aconsejando nada. También para perseverar en esta fase, a menudo larga y difícil, la propia experiencia puede resultarle de utilidad al médico. 

Deberíamos ahora plantearnos el problema si verdaderamente hace falta un médico para posibilitar este silencio acogedor. En realidad no se necesitaría ni a un médico ni a un psicólogo si este arte estuviera generalizado hoy día, pero parece hallarse próximo a extinguirse. Pero aun si la capacidad para escuchar a otro ser humano con participación afectiva se volviera bien común, quedarían suficientes casos en los cuales, a pesar de toda la buena voluntad del oyente, el paciente no llegaría a expresarse, debido a inhibiciones o, para utilizar los términos freudianos, no se atrevería a expresarse debido a resistencias interiores o, si lo hiciera, ocurriría en forma racional, carente de todo matiz afectivo, y de este modo en una forma ineficaz desde un punto de vista terapéutico. Aquí también tocamos el punto donde ya no basta únicamente el silencio del terapeuta. Cuando las defensas interiores, inhibiciones, temores, malentendidos y cosas por el estilo perturban el fluir de la experiencia, cuando por este motivo no puede ocurrir la maduración o el desarrollo, el psicoterapeuta debe intervenir y tratar de despejar el cauce desviado del torrente vivencial. Pero esta imagen ya nos lleva a la esfera técnica, pues nos hace ver, por así decirlo, una draga que aleja las piedras del cauce de un río y con ello ya nos hemos apartado del crecimiento, de la maduración y desarrollo psíquico naturales. Ciertos terapeutas poco experimentados tratan de quitar de en medio tales obstáculos del cause del río mediante la persuasión, los apremios, la incitación pero una y otra vez deben reconocer con gran sorpresa de su parte que, si bien pueden apartar algunas piedras aisladas, más tarde el río queda detenido en otra parte y no se logra poner en movimiento la experiencia curativa, de contenido afectivo. También la resistencia íntima frente a la experiencia debe ser combatida con la actitud psicoterápica de cuidado que posibilita el crecimiento, y no con la herramienta del técnico o con el bisturí del cirujano. Ante todo hay que esperar hasta que la resistencia se manifieste claramente, luego ha de señalársela hasta que el paciente se sienta capaz de sorprenderse de ello. ¿Acaso el paciente no tiene los mejores propósitos de analizarse, acaso no quiere expresarse y se lo propone en cada hora de consulta, pero luego tiene que sentir que hay algo en él que no quiere, que es más fuerte que su razón y que dice simplemente que no? Sólo cuando se llega a este punto es posible preguntar al paciente por qué le resulta tan difícil hablar, si realmente es necesario recelar tanto y si no le sería posible decidirse a contar sus preocupaciones. En tales momentos vuelve a confirmarse una vez más lo que Freud ya había descubierto en los primeros comienzos, es decir, que las inhibiciones contra la experiencia son decisivas y no el hecho de expresarse a la fuerza, que ante todo se trata de disolver las resistencias y luego el paciente narrará espontáneamente lo que había sido objeto de represión. 

Pero no siempre es posible analizar severamente las resistencias hasta el momento de lograr la vivencia curativa. En el caso de enfermos graves, psicosis, anorexia mentalis, en el caso de una hipertensión psicógena grave, en el caso de una tendencia neurótica hacia los accidentes y otros cuadros morbosos es posible que el paciente se muera mucho antes de la desaparición de las resistencias o, al menos quede irremediablemente dañado. En tales casos no se podrá muchas veces hacer otra cosa que enfrentarse activamente a un comportamiento enfermizo y peligroso, por ejemplo, obligar a comer a una enferma de sitiofobia u hospitalizar a un paciente psicótico. Pero en este contexto no se trata de una delimitación de estas formas de comportamiento, sino simplemente se trata de entender qué es eficaz en la psicoterapia en el sentido de una maduración de la personalidad. En la psicoterapia es eficaz la vivencia de matiz afectivo dentro de la relación con el médico que escucha en forma acogedora. Cuando esta experiencia positiva se halla perturbada, el médico, que por lo común se mantiene en actitud de oyente pasivo y silencioso, debe intervenir para señalar las resistencias que imposibilitan la vivencia. Estas resistencias, por su parte, desaparecen gracias a la vivencia afectiva y no mediante consejos o insistencias. La libertad íntima del médico frente a cosas sobre las cuales el paciente cree no poder hablar, le permite a este un asombroso bienhechor acerca de su estrechez, exeperiencia que se podría parafrasear como sigue: "Si el médico se refiere a ello sin sentir reparos, yo quizá también podría intentarlo alguna vez." Ahora existe una nueva posibilidad para la vivencia, el paciente se atreve a expresar algo que quizá ya hace tiempo lo había avergonzado. Hace la experiencia de que lo que expresa no es motivo de condena, sino que es contemplado benévolamente en su calidad de problema humano, de dificultad, y entonces vuelve a sentirse asombrado. En este proceso el paciente admite posibilidades vitales que anteriormente había rechazado y aprende a asumir también éstas de manera libre y responsable. Aprende más acerca de sí mismo, amplía la comprensión de sí mismo, y favorece así lo que en él hay de específicamente humano, es decir, el tener una relación consigo mismo, comprenderse."


Referencia bibliográfica 

Knoepfel, H. (1967). Psicoterapia para médicos de cabecera. Madrid: Gredos

H. K. Knoepfel: Delimitación del concepto de psicoterapia


"Si nos proponemos pensar y hablar con sencillez es particularmente importante el que sepamos que con claridad cuál es el sentido de las expresiones empleadas. Desde que la psicoterapia se ha convertido en cierto sentido en una moda, ha tenido lugar una considerable extensión  en la aplicación de la palabra. Existe, en efecto, el peligro de que la palabra psicoterapia, tan popular en al actualidad, se utilice muy pronto para toda conversación sostenida con un médico o, al menos, para toda conversación con un psiquiatra. Ningún buen médico da una inyección a su paciente sin pensar también en el temor del enfermo, sin alentarlo y darle quizá algunas explicaciones acerca del significado y efectos de la inyección. ¿Podemos llamar a esto psicoterapia? ¿Se trata de una psicoterapia cuando alentamos a un ser humano deprimido o le decimos palabras consoladoras? Si llegamos a afirmar esto, entonces también sería psicoterapia el que una madre le cosa el vestido destrozado del muñeco a su hijita llorosa, el que un hambriento sea alimentado o un pobre reciba ayuda económica. Si llamamos psicoterapia a todo comportamiento o conversación de solidaridad humana, sólo alcanzamos una hinchazón de la palabra que la despoja de todo sentido. Es necesario que nos limitemos. La psicoterapia es terapia de la psique y con la psique. Pero con ello ya presuponemos que existe una psique, un órgano psíquico por así decirlo, con el cual y gracias a cuya intervención se practica la terapia. Más adelante nos ocuparemos del carácter problemático de esta representación. No constituye ningún obstáculo para la delimitación del concepto de psicoterapia. Lo que le interesa a la psicoterapia no es pues simplemente atenuar las aflicciones psíquicas en el caso de una experiencia abrumadora sino lo que interesa es hacer frente a los problemas psíquicos a través del contacto psíquico. Pero este tratamiento no es de ninguna manera una restitutio ad integrum, tal como la concibe la medicina corporal como meta deseable sino que, por el contrario, es un intento de captar el sentido de la enfermedad, de incorporarla y de alcanzar una nueva integridad. La psicoterapia se propone alcanzar un desarrollo psíquico a través del contacto interpersonal, que permita al paciente dominar más tarde dificultades similares sin el auxilio del médico terapéutico. Si nos fracturamos un apierna por segunda vez volvemos a consultar al cirujano. En cambio en una psicoterapia bien llevada queremos aprender a tratar nosotros mismos nuestra próxima "pierna fracturada". Sólo quisiera hablar de psicoterapia en los casos en que se tiende a tal desarrollo psíquico, ciñéndome al dictamen de Meerwin. Con ello debemos delimitar a la psicoterapia frente a la esfera de acción de las palabras de aliento, consuelo, consejo y de la ayuda activa. La relación que estas actitudes guardan entre sí se encuentra muy claramente expresada por Martin Heidegger, quien ya en 1926 aclaró los conceptos de "procurar por" que "sustituye" y de "procurar por"  que anticipa, sin referirse en especial a la psicoterapia. Quien sustituye a otro le quita una preocupación, pero también hace de él un ser dependiente y no lo favorece en su capacidad de solución él mismo su dificultad. Desgraciadamente gran parte de nuestra actual acción de asistencia social se dirige a "sustituir", a quitar el peso de la responsabilidad e infantiliza con ello nuestra población sin proponérselo en forma consciente. Pero tampoco la hipnosis es una psicoterapia en el sentido de un mayor desarrollo, tan poco como, por ejemplo, los ejercicios de relajación. Todos estos métodos sirven meramente para adaptar al hombre de manera más conveniente a determinada situación, no a desarrollarlo. Frente a esta actitud está la de enseñarle a un enfermo un comportamiento más adecuado; en lugar de resolverle sus dificultades se puede por así decirlo anticipársele en una solución eficaz y alentarlo de este modo a que la imite. De este modo el paciente se vuelve libre e independiente. Si llevamos a un niño a través de un arrollo se le "sustituye"; pero si nos anticipamos a él piedra por piedra aprende a cruzarlo él mismo. La psicoterapia tiende hacia el "anticipar" pero, de acuerdo con la fuerza del paciente, debe comenzar con una actitud de "sustitución" más o menos señalada. Esta evolución interior hacia un ser humano más libre, que se siente capaz de afrontar la vida, es más importante que la rápida desaparición de los síntomas psíquicos; más aún, es a menudo indeseable que los síntomas desaparezcan con demasiada rapidez y el paciente prematuramente consolado pierda la oportunidad de lograr un desarrollo ulterior. 

Aconsejar, consolar y actuar en lugar del enfermo no puede alcanzar tal desarrollo en tanto que animarle y aconsejarle solo consiguen alcanzarlo en medida limitada. Tampoco la hipnosis modifica la personalidad, si bien permite en ocasiones la desaparición de ciertas tensiones psíquicas y ciertos síntomas muy dolorosos, que vuelven empero a aparecer si no se somete a un tratamiento la perturbación de la personalidad en que se basan. Lo mismo es válido para la terapia de relajación. Pero para contrarrestar síntomas particularmente dolorosos o en aquellos casos en que no es posible una psicoterapia propiamente dicha y con menos frecuencia dentro del margen de una psicoterapia, estas medidas pueden servir de medios auxiliares, pues es bien sabido que el éxito de todo tratamiento depende de la dosificación adecuada de la actitud de "apoyar" y de "dirigir". Con estas explicaciónes debería quedar bien claro que, de ninguna manera deseamos oponernos a los métodos de "apoyar", a saber, consuelo, consejo, estímulo, ayuda activa, hipnosis o ejercicios de relajación. Se trata únicamente de encontrar el radio de acción respectiva. Pero así como de una inyección de insulina no se espera el mejoramiento de la descompensación de la circulación sanguínea, no se ha de esperar una maduración de la personalidad de la ayuda o del consejo "sustitutivos". Cuando, por ejemplo, dos cónyuges no son capaces, debido a una falta de autodisciplina, de conservar la fe conyugal, todo consejo tendiente a hacerles renunciar a experiencias extramatrimoniales servirá de bien poco. Los consejos sólo tienen sentido en los casos en que existe una falta de conocimientos necesarios y cuando los interesados se hallan en condiciones de seguir el consejo.

El consuelo está muy acreditado entre todos los pacientes, particularmente entre quienes desean ver sólo la participación del mundo circundante en su desgracia y que prefieren no prestar atención a sus propias faltas. Si protestamos enérgicamente con ellos contra la maldad del mundo, se sienten satisfechos, pero en cambio, descuidan la oportunidad muchas veces única de ayudarse a sí mismos a través de un propio cambio de actitud y malgastan su tiempo y energías en intentos vanos de corregir el "mundo malo".

Un desarrollo que se propone lograr la independencia y la madurez no es de ninguna manera privativo de la psicoterapia. Es, por el contrario, lo más natural del mundo, lo que podemos observar en cualquier niño, en cuanto no se le estorba artificialmente. Sólo en aquellos casos en que limitaciones educativas inoportunas han originado un comportamiento enfermizo, la psicoterapia trata de poner nuevamente en marcha la maduración natural, al apartar los obstáculos; dicho gráficamente, pero no d eforzar con el auxilio de una bomba, el curso de las aguas por entre los obstáculos. 

A menudo la psicoterapia se equipara al psicoanálisis. Teóricamente es muy fácil establecer una delimitación. En los Estados Unidos, por ejemplo, se habla en muchas partes de psicoanálisis sólo en los casos en que el paciente se recuesta en un diván, asocia libremente, y cuando se analiza la relación médico-paciente. El tratamiento tiene lugar a través de una conversación, en posición sentada o sin una mención expresa de la relación médico-paciente recibe el nombre de psicoterapia. En la práctica esta diferenciación resulta engañosa y artificial. Es más fácil llegar a una delimitación -en el caso de que creamos necesitarla- partiendo del médico. Si el médico psicoterapéutico no ha sido analizado el mismo y sino se ha dejado controlar muchas horas de tratamiento a través de conversaciones con un profesora analista no debería llamar psicoanálisis a la actividad que despliega. También en los casos en que la relación médico-paciente no es expresamente estudiada es preferible hablar de psicoterapia y no de psicoanálisis. Como ocurre ante todo en el psicoanálisis, médico y paciente pueden estudiar esta relación, por así decirlo, como caso modelo de comportamiento interhumano o también se puede, lo que ocurre con frecuencia  en la psicoterapia, utilizar esta relación por ejemplo para intentar un comportamiento nuevo y más favorable. Pero debemos señalar que ambos aspectos aparecerán en todos los análisis, tanto la observación como el aprovechamiento de las relaciones, y con ello también esta diferenciación se vuelve problemática. Lo más sencillo es prescindir de la diferenciación rigurosa entre psicoanálisis y psicoterapia. 

En resumen podemos afirmar lo siguiente: La psicoterapia se propone poner en marcha el desarrollo humano natural en sí pero obstruido de manera enfermiza, para alcanzar la madurez e independencia. 

El psicoanálisis por su parte es una forma particularmente profundizada de la psicoterapia, sólo necesaria y posible para pocos pacientes, que en gran medida se apoya sobre la consideración de la relación entre médico y paciente. La curación de los síntomas no es abordada en primer término, sino que por regla general, ocurre espontáneamente cuando ha vuelto a ponerse en marcha al maduración psíquica, más aún, constituye su principal misión, a pesar de que desgraciadamente la transmisión de conocimientos ha pasado a ocupar un primer plano en nuestro tiempo. Pero la educación sólo es posible cuando tiene este proceso de maduración que es natural en el hombre.  Si es frenado, se produce un estado enfermizo que puede ser superado en muchos casos mediante la psicoterapia" (Knoepfel, 1967, pp.13-15).


Referencia bibliográfica

Knoepfel, H. (1967). Psicoterapia para médicos de cabecera. Madrid: Gredos. 

El pago del dinero en la terapia


El pago que se hace en la terapia es distinto a los demás, pues tiene una importancia que va más allá de la transacción misma. Sin embargo, es un tema tabú... Probablemente, dicen algunos, por la relación inconsciente del dinero con los excrementos (son equivalentes simbólicamente dinero = regalo = heces, básicamente, en tanto que son "dones"). De lo que más cuesta hablar es de sexualidad, excrementos y dinero.

Freud dejó establecido que el pago del análisis, o más bien el establecimiento de los honorarios, le indicaba al paciente que el mismo analista se había liberado de su "falsa vergüenza" respecto al dinero. Una cuestión de ejemplo, digamos, sobre la actitud que se quería practicar. Afirmaba también que el tratamiento gratuito resultaba en que las mujeres jóvenes se mantuvieran en el vínculo transferencial, y que los hombres jóvenes se negaban al agradecimiento por una transferencia de la imago paterna. 

La principal razón para el cobro del dinero, según Isidoro Vegh, es que, al pagar, el paciente se libera de sentirse comprometido para el goce (disfrute) del otro, del analista en este caso, pues de eso se sufre. 

Otros consideran que el dinero, en la sesión, no solo es un significado sino un significante. Indicaría simbólicamente una "responsabilización": que al paciente "le cuesta" su cura. El sacrificio económico le llevaría a responsabilizarse, a esforzarse por tomar parte activa en el tratamiento. El pago, siguiendo este discurso, sería como un modo sugestivo de motivar al paciente. Incluso hay quienes señalan, que un mayor costo induce a la idea de una mayor efectividad. 

También se piensa que el pagar, indicaría que la "hora", la sesión, es del paciente, y que por lo tanto puede hablar en ella lo que él desee, puede decidir quedarse callado, llegar tarde o temprano, etc. 

Hasta acá solo se trazan ventajas: el establecimiento del pago serviría para hacer parecer más genuina y desembarazada la relación con el dinero, liberaría al paciente de sentirse comprometido para el goce del otro, o indicaría una responsabilización del paciente en el tratamiento, sugestionándole en favor del análisis para hacer su parte. 

No obstante, pienso que también tiene sus desventajas, por ejemplo: el paciente tiene comúnmente un sentimiento de falta de autenticidad en la relación; puede llegar a pensar que se lo trata con consideración solo "porque paga", que el analista o psicoterapeuta es como un "amigo pagado", o que, al contrario de lo que se espera, paga para que se le dé una cura o una solución a sus problemas (compra-satisfacción), lo cual le exime a él de ser una parte más activa en su propio tratamiento: le pago para que me cure.

No creo que haya, por lo tanto, una solución única para que el pago de la terapia pueda efectuarse sin el menor riesgo de compromiso para el tratamiento. Por otra parte, la inaccesibilidad al análisis para los más pobres no se podría solucionar sosteniéndose dicho discurso, no necesariamente conveniente. Freud afirmaba que muy poco podrían hacer los psicoanalistas para cambiar dicha situación desde sus condiciones de trabajo, las cuales no les permitirían brindar gratuitamente sus servicios. Habría que considerar para ese fin, plantean algunos, la opción del pago a través de la seguridad social, como se practica en Alemania, por ejemplo, y habría que estudiar comparativamente la transferencia y contratransferencia en ambas modalidades de transacción. 

En cualquier caso, me parece, contrario a la presunta ortodoxia freudiana, que el establecimiento del contrato de pago no da una solución única a todos los problemas o situaciones que pueden surgir de la transferencia y contratransferencia en la relación con el dinero -pues el psicoanalista tampoco se libera, por ejemplo, del sentido moral de cobrar menos en casos de necesidad, o cobrar más según, su criterio y disposición, posiblemente con motivos inconscientes-, por lo cual, como todo lo que ocurre en el marco del análisis, la transacción del dinero es algo que debe ser considerado también en función de la subjetividad del paciente y la del terapeuta, tal como plantea Kaufmann:
"En definitiva, será entonces en la singularidad de cada experiencia donde podremos precisar la significación del pago, su magnitud, así como la periodicidad y las condiciones en que se realizará."

Ver también: P. Kaufmann: El pago (en las sesiones psicoanalíticas)

Apuntes sobre la psicoterapia de Carl Rogers

  • La relación terapéutica es una relación personal, de persona a persona. Esto implica autenticidad en lo que respecta al terapeuta. 
  • El terapeuta es un compañero del cliente, una persona profundamente comprometida en una relación personal, despojada de casi todos sus atributos técnicos y científicos. 
  • Es un ser abierto al diálogo; su cualidad más importante es la autenticidad y transparencia de su persona. 
  • A diferencia de las demás relaciones, es terapéutica, y tiene un objetivo bien claro: promover el crecimiento del cliente. 
  • Para ello es preciso que el terapeuta realice ciertas acciones. Sin embargo, las acciones del terapeuta fueron consideradas como algo cada vez más secundario y relativo. 
  • Carl Rogers formuló una hipótesis sobre una relación terapéutica fundada enteramente en las cualidades personales del terapeuta. Estas se reducen a tres: 
    • 1. La congruencia: 
      • Para Rogers esta era la más crucial de las cualidades. Sinceridad, transparencia o autenticidad personal. Para ello son necesarios dos elementos: 1) La accesibilidad a la conciencia de todos los sentimientos del terapeuta. 2) La disposición a comunicar todos estos sentimientos con vistas a que la relación terapéutica sea auténtica y real. 
      • El interés del terapeuta es genuino. Salir al encuentro del cliente, es decir a entablar una relación “estrictamente personal”. 
      • Se pueden comunicar los propios sentimientos o experiencias en la relación, aun si son negativos. Pero no cualquier sentimiento sino que es preciso que sea persistente, cuando menoscaban la consideración positiva incondicional, o la comprensión empática. 
    • 2. La consideración positiva incondicional del cliente:
      • Significa que no se dan condiciones de aceptación ni sentimientos de “te quiero únicamente si eres de este o de aquel modo”. 
      • No evaluar. Poner dentro del cliente el centro o lugar de evaluación y de responsabilidad. 
      • Se compone en parte de tolerancia y de un cálido interés personal por el individuo, y en parte también de una ausencia de todo deseo de modelar o reformar al individuo. 
      • Respeto al cliente, a las actitudes que ahora tiene, y de la evolución de las mismas. Respeto al derecho del individuo a la autodirección y autodeterminación. 
      • La consideración positiva incondicional, cuando es comunicada, sirve para ofrecer un contexto libre de amenazas, en el cual el cliente puede explorar y experienciar los elementos más profundamente ocultos de sus í mismo más recóndito. 
    • 3. La comprensión empática del mismo:
      • Exige al terapeuta dos cosas: comprender al cliente y comunicarle tal comprensión. 
      • La comprensión empática es la disposición y capacidad de percibir el marco interno de referencia del cliente, tal como éste lo percibe. “Un sentir los componentes cognitivos, perceptuales y afectivos del campo experiencial del cliente, tal como existen en él”. 
      • Sin embargo, no es una plena identificación. Es un vivenciar los sentimientos del otro como si fueran propios. Pero sin dejarse llevar por ellos. 
      • No sólo ha de captar aquello obvio sino también aquellas experiencias sentidas únicamente de modo confuso y vago.

Referencia bibliográfica:

Gondra, J. (1981). La psicoterapia de Carl Rogers. Sus orígenes, evolución y relación con la psicología científica. Bilbao: Desclée de Brouwer.

El análisis del analista




Del texto de Freud, Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico (1912), hay que destacar un requisito que, al parecer, es uno de los más fundamentales del analista: haber pasado previamente por su propio análisis. Para esto Freud presenta dos alternativas: el análisis de los propios sueños o hacerse analizar por una persona perita en la técnica del psicoanálisis.

Sin embargo, dichas alternativas no se realizan fácilmente. La tarea de analizar los propios sueños demanda suma diligencia, y la opción de someterse a tratamiento psicoanalítico, es una experiencia frecuentemente evadida por los aprendices de psicoterapia.

Una de las causas comunes para la evasión mencionada, es la pundonorosa convicción de que el analista debe contar con una personalidad excepcionalmente saludable y que al someterse a tratamiento da prueba de lo contrario. Es decir, subyace muchas veces, bajo la resistencia de los psicólogos, la aseveración común de que un “un ciego no puede guiar a otro ciego”. No obstante lo que ocurre en el análisis está muy alejado de dicho refrán, pues la ceguera del analista, no consiste tanto en tener complejos como en su incapacidad para “verlos”, es decir, para reconocerlos como propios sin confundirlos con los del paciente.

Otra de las dificultades para el análisis formal de los psicoterapeutas es la acusación popular acerca de que los psicólogos estudian para "comprenderse a sí mismos” o para "solucionar sus propios conflictos”, acusación que se sienten forzados a desmentir en virtud de proclamar la generosidad del psicólogo y refutar su debilidad egoísta. Sin embargo, dicha acusación puede hacerse al estudiante de cualquier disciplina, siempre y cuando se cumpla que la misma pueda aplicarse al propio conocimiento o beneficio. Así, podría decirse que un médico estudió para prevenir su propio dolor, que un abogado estudió leyes para protegerse de la injusticia, o que una maquillista se interesó en ese arte por el deseo de verse más bella.

Pero con la disciplina psicológica ocurre algo distinto. La tarea del conocimiento propio no es sólo una tarea egoísta, sino que es el primer requisito e instrumento para acceder al conocimiento de los demás. A veces se olvida que la psicología, se funda sobre el aforismo griego “conócete a ti mismo”, máxima inscrita en el templo del oráculo de Delfos (del cual, como sabemos, deriva el signo psi). Dicha frase, a diferencia del prejuicio popular, se impone con poco peso sobre los psicólogos, cuando, en realidad, debería ser su principal cimiento.

Así como para la cultura grecorromana fue indispensable un “conocimiento de sí mismo”, por una “preocupación por sí mismo”, para “cuidar de sí mismo”, así pues si el psicólogo quiere pretender poseer una salud mental tan preciada, un excelente cuidado de sí mismo, debe también ser maestro de su auto-conocimiento.

Otra cuestión que inhibe a los psicoterapeutas de iniciar su propio proceso es, posiblemente, la incredulidad en un repertorio consabido de técnicas. Respecto a este tema mencionamos dos posibilidades. Primero, que el empleo de métodos conocidos por ambas partes pueda influir en las resistencias de la terapia: como también el paciente tiene conocimiento de las técnicas y teorías de su analista, estará atento de forma excesiva a lo que éste intenta aplicar a su persona, a las intenciones persuasivas, o a las especulaciones de su terapeuta. La terapia donde muchos procedimientos tácitos resultan demasiado obvios, o donde ambos son psicólogos, puede incrementar la atención del paciente sobre la conducta del terapeuta, en detrimento de su capacidad de insight y su espontaneidad. Y en segundo lugar, hay que mencionar la posibilidad de que se genere escepticismo, similar al de alguien que ya conoce o cree conocer cuál es el secreto de un truco de magia: la persona estará segura de que no hay nada escondido ni nada por descubrir. Sin embargo, el que ambos sean “magos” en terapia, también puede resultar en que el clima sea mucho más diáfano, las transferencias sean más sencillamente interpretables y las resistencias sean menores. Ambos dialogarían de forma más sincera y rigurosa sobre cualquier sentimiento extraño o duda que surja. Pero para que esto se logre, el analizante deberá proponerse la propia observación y dejar el análisis de su analista en una última prioridad, esto quiere decir, en términos prácticos, que deberá evitar las intelectualizaciones.

Con dicha finalidad de prevenir intelectualizaciones en terapia, Freud propone que el analizante se abstenga de leer teoría psicoanalítica por el tiempo que dure el tratamiento. Sin embargo, un aprendiz de psicólogo no puede renunciar fácilmente a sus lecturas. Deberá buscar a un analista que considere intelectualmente superior a sí mismo. Sólo de esa forma evitará perder tiempo en medir habilidades, ya que supondrá, en buena medida, que su analista está haciendo lo correcto.

Otra razón para que el alumno busque a un analista que considere intelectualmente superior, es la primera suposición que se tiene como paciente: “el analista sabe de lo que me pasa”. Al igual que la suposición de un enfermo que llega donde el médico, es necesario que el paciente tenga la suficiente confianza en la pericia y conocimiento de su doctor, pues sólo así estará dispuesto a seguir sus indicaciones terapéuticas.

Pasando ahora al tema del autoanálisis, es necesario comenzar por tratar brevemente la tarea del análisis de los propios sueños…

Cuando una persona se asigna la ocupación de conocer sus propios sueños y analizarlos, es muy fácil que caiga en el autoengaño y la censura. Puede ocurrir que los sueños se le oculten más frecuentemente, que no los recuerde, o que se proponga “apuntarlos más tarde” para luego olvidar de qué trataban o cómo estaban encadenados los sucesos.

Por ello es importante prevenir al iniciado acerca de dichos obstáculos, ya que así se verá en la necesidad de adoptar las medidas adecuadas para sortearlos. Una de esas medidas podría ser, como bien se ha dicho, apuntar los sueños inmediatamente después de levantarse, tratando de recolectar todos los símbolos que hayan despertado mayor interés y aún todos los que sean posibles.

Luego de haberse realizado esa recapitulación, también se hace necesario que se registren otras dos vicisitudes que pueden influir en gran medida el contenido y la vivencia de los sueños. En primer lugar, deberán tomarse en cuenta todas las sensaciones internas y procesos corporales anómalos que puedan alterar la disposición del soñante, esto es todas las ocurrencias físicas internas, tales como no haber dormido bien la noche anterior, encontrarse afiebrado, o haber comido excesivamente. La siguiente situación a anotar deberá versar sobre lo que ocurre en el exterior inmediato de quien reposa, teniendo por ejemplos el estado especial del clima, los ruidos u olores que de alguna forma puedan perturbar el reposo.

Registrando dichos eventos se puede hacer una diferenciación de lo que ocurre por influencias externas o fisiológicas, y lo que surge por influjo del inconsciente. Hay que recordar que el sueño es un “guardián del reposo” que tiene la tarea de reducir las perturbaciones tanto externas como internas.

Luego de esto se propone una tarea de función similar: reconocer la calidad del reposo en general. Esto se hará ya que de haberse dado un reposo muy pobre, es muy probable que los sucesos oníricos no hayan sido suficientemente protectores para las perturbaciones externas e internas, o bien que el material soñado haya sido de una naturaleza muy inquietante. De lo contrario, un reposo muy satisfactorio podría dar indicio de un material soñado igualmente satisfactorio y complaciente. Esta recomendación sirve, particularmente, para captar la vivencia del sueño, la experiencia.

Finalmente, para iniciar la operación analítica del sueño, deberán relacionarse por asociación libre los símbolos y sucesos redactados. Generalmente las motivaciones que hacen surgir esos símbolos y sucesos son motivaciones de censura, relacionadas con angustia, inquietud, o motivaciones de naturaleza satisfactoria, relacionadas con el cumplimiento de deseos, por lo que las interpretaciones buscadas tendrán tendencia hacia ambas orientaciones, las cuales habrá que separar individualmente pero también intentar reencontrarlas en un sentido en conjunto.

Una última opción para el autoanálisis es el análisis de la propia producción artística. La realización de obras y su posterior interpretación constituyen actividades que se encuentran quizá en un nivel menos “profundo” que el análisis de los sueños, pero que pueden dar valor al principiante para iniciar su autoconocimiento.

Para finalizar, concluimos reiterando la opinión de que el análisis propio es una tarea indispensable del analista, pero que indudablemente requiere de mucha paciencia, constancia y valentía, así sea que se trate de un autoanálisis o de un psicoanálisis ordinario.

De las ventajas y desventajas de cada alternativa, podemos indicar que el autoanálisis representa un menor compromiso del pundonor del psicólogo, pero, a la vez, requiere de perseverancia y rigor para evitar autoengaños. Por ello consideramos, finalmente, que el autoanálisis es el más adecuado para iniciar la autoexploración, para “tomar valor”, pero, el acompañarse de un psicoanalista, logra profundizar y reducir los probables "sesgos subjetivos".


Referencias
Freud, S. (1912). Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico. Archivo en PDF.